摘要:对重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的相关知识、腹腔内压测量的方法以及护理等进行综述,指出应加强医护人员对重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征理论知识及护理措施的系统培训,形成一整套治疗及预防的集束化护理措施。且目前我国缺乏大样本、多中心、高质量的随机对照研究,尚需进一步探索,以提高疾病的治愈率。

关键词:重症急性胰腺炎;腹腔间隔室综合征;腹腔内压;系统培训;集束化护理;并发症

1重症胰腺炎并发ACS的相关知识

1.1重症急性胰腺炎

重症胰腺炎是以胰腺弥漫性出血、组织坏死为特征的疾病,是临床上常见的急腹症。2012年,亚特兰大研讨会修订胰腺炎的分类,其中包括严格的临床评估[1]。它将胰腺炎分为早期和晚期两个阶段。早期阶段是发生的第1个星期内,其特征是全身炎症反应和多器官功能障碍综合征;晚期是1周后发生,其特征是局部和全身并发症[5]。胰腺炎按严重程度分轻度、中度、重度。其中重症急性胰腺炎病情重而凶险,预后差,死亡率达50%以上[4]。

1.2ACS

属于重症急性胰腺炎的并发症之一,2007年国际腹腔间隔室综合征协会(WSACS)召开了第三届国际ACS专题会议,基于当前医学证据和专家观点,对IAH和ACS进行了重新定义,提出了IAH分级和ACS分类方案,并建立了精确的腹内压(IAP)标准化监测方法和具有循证医学证据的临床诊治指南,将持续的IAP>20mmHg(1mmHg=0.133kPa)(伴或不伴有腹腔灌注压<60mmHg),并伴有新发器官功能障碍/衰竭则定义为ACS[67],最易累及心血管系统、泌尿系统及呼吸系统,其次是消化系统(胃肠道、肝脏)和中枢神经系统,主要表现是腹胀、腹肌紧张、低血压、气道压力升高、高碳酸血症和少尿等[8]。有研究表明重症急性胰腺炎病人中有21%并发ACS[9]。重症急性胰腺炎合并ACS的发病往往较隐匿且病死率高,早期发现及诊断是治疗的关键。

2IAP的测量

2.1IAP的分级

腹腔与外界相对隔绝,形成一个稳态的密闭环境。IAP会随腹腔内容物的变化而发生波动。WSACS将IAP定义为指腹腔内稳定的压力,规定成年危重病人的IAP为5mmHg~7mmHg。若IAP持续或反复病理性升高≥12mmHg称为腹腔内高压症(IAH),并根据腹内压的高低将IAH分为4级:Ⅰ级为IAP12mmHg~15mmHg;Ⅱ级为IAP16mmHg~20mmHg;Ⅲ级为IAP21mmHg~25mmHg;Ⅳ级为IAP>25mmHg[10]。目前普遍认为ACS是腹内高压持续存在的结果[11]。

2.2IAP的测量方法

IAP的测量值是目前诊断ACS重要的客观指标,对ACS的早期诊断具有重要意义。IAP的测量方法包括直接测量法和间接测量法。前者是直接置管于腹腔内进行测量,间接法是通过测量内脏的压力间接反映腹腔压力,其方式各有利弊,应根据病人的具体情况选择适宜的测量方式。

2.2.1直接测量法

目前普遍采用腹腔引流管连接到压力传感器上测量,亦可以通过腹腔镜手术中的气腹机进行直接测量[12]。Pracca等[13]报道应用带有Codman微传感器的腹腔管直接测量IAP,不需用泌尿道处理,具有微创、简单、精确优点,但价格昂贵,也可使病人腹腔感染概率升高,故临床亦不常用。

2.2.2间接测量法

测量方法较多,主要包括经直肠测量、经胃测量、经上/下腔静脉测量以及经膀胱测量等方法。目前临床使用最多的是经膀胱测量。2.2.2.1经直肠测量Malbrain[14]的综述中提及可用直肠压力来估计IAP,通过开放性、连续、缓慢经直肠导管灌肠的方法测量直肠压力,但更常使用一种特殊的充满液体的气囊导管进行测量。因其可能压迫肠壁,导致肠壁缺血性坏死,也未在临床推广使用。2.2.2.2经胃测量具体操作:首先抽空胃内容物,连接测压管或压力传感器,通过鼻胃管或胃造瘘管注入50mL~100mL无菌生理盐水,以髂嵴腋中线为参照点进行测量[12]。一般用于膀胱外伤、盆腔血肿或骨折、腹膜粘连等不能用膀胱压监测IAP的病人2.2.2.3经上下腔静脉测量许红阳等[15]研究发现不同腹内压条件下,上腔静脉压、下腔静脉压与IAP明显相关,提示通过测定上腔静脉压或下腔静脉压可以监测IAP。一般适用于已深静脉置管的危重病人,可连续、动态监测IAP,其缺点为有创性操作,可能发生出血、继发感染、深静脉血栓等并发症。2.2.2.4经膀胱测量WSACS将IAP测量标准以mmHg为单位,病人取仰卧位,腹壁肌肉无收缩,无菌留置尿管,排空膀胱后注入25mL生理盐水至膀胱内,以腋中线水平为“0”点,于呼气末测定水柱的高度。该方法为无创操作,简便易行、相关性好,是目前间接测定IAP的最常用方法[16]。

3重症胰腺炎并发ACS的护理

3.1心血管系统监测

IAP升高会引起心输出量减少,心率代偿性加快,外周阻力的增加,肺毛细血管楔压和中心静脉压的升高。有研究显示,当IAP达到10mmHg时,就会有回心血量减少;当IAP达到20mmHg时,可直接压迫下腔静脉和门静脉使回心血量进一步减少,当IAP达到30mmHg时,出现心肌收缩力降低,心输出量下降27%,同时IAH导致大量血管内容量丢失,胸腔内血量和全身循环血量分别下降55%和67%,而中心静脉压增加40%[17]。护理人员应给予心电监护,每小时动态监测病人心率、血压、中心静脉压等,严密评估病人心功能情况。其次,ACS病人循环血容量通常是减少的,控制性的液体复苏对维护器官功能、改善血液循环具有重要意义,但要避免液体复苏量过多,加重ACS的进程。

3.2呼吸系统监测

IAH使膈肌上抬,压力传导使胸腔内压升高,肺容积减少,肺顺应性下降,肺泡膨胀不全,呼吸道峰压及平均气道压明显增加,通气血流比失调,最终引发高通气压力、低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭[18]。氧疗可改善机体缺氧状态,减轻代谢性酸中毒。在临床上,护士应密切监测病人的呼吸频率、深度及血氧饱和度,同时定期监测血气。对于机械通气者,根据病人心肺系统表现及动脉血气监测结果动态评估呼吸功能变化,调整呼吸机参数,同时需要进行气道护理,保持气道通畅,预防呼吸道相关性肺炎的发生。

3.3肾功能监护

IAP进行性升高导致肾灌注压、肾血流量和肾小球滤过率下降,影响肾素血管紧张素醛固酮系统,使尿素、肌酐、醛固酮和抗利尿激素增加,加重肾血管阻力及水钠潴留[19]。护士每小时监测病人尿的量、颜色及性状,记录24h出入量,维持尿量不小于0.5mL/(kg•h)~1.0mL/(kg•h),预防电解质紊乱。此外,会引起病人全身水肿,给病人2h翻身1次,保持皮肤清洁,预防压疮的发生。

3.4腹胀病人的护理

3.4.1IAP测量的护理国内外相关学者对IAP测量的参照点、病人体位及注入生理盐水量影响因素进行研究,以期提高IAP测量的准确性。DeWelea等[20]研究发现,耻骨联合的定位容易受病人的体型和研究者对参照点的主观认识所影响,耻骨联合IAP值明显低于髂嵴腋中线IAP值,髂嵴腋中线IAP值高于右心房IAP值。张淑香等[21]研究膀胱灌注量对IAP的影响发现,当膀胱灌注量为10mL时,膀胱压与IAP大致相等,当膀胱灌注量为50mL时,膀胱压与IAP相差(1.69±1.76)mmHg,即重症病人测量IAP时,其膀胱灌注量越高,所测出的压力值越高。这与DeWaele等[2223]报告的结果一致。周姓良等[24]发现IAP变化与抬高体位呈正相关,IAP随着体位的增加而增加。在临床上,存在IAH危险因素的病人应至少每4h~6h测量1次IAP,其测量受多种因素的影响,护士在测量之前要充分评估有无使IAP增高的因素,如对数值有疑问,可测量2次或3次取平均值,间隔时间为3min。另外,在操作过程中,严格执行无菌操作,消毒各管路接口,做好会阴护理,预防泌尿系统感染的发生。3.4.2胃肠减压的护理重症急性胰腺炎合并IAH或ACS时由于IAP升高压迫腹腔内脏器,导致腹腔脏器供血减少,此时病人肠道蠕动减慢,甚至出现肠道水肿、肠麻痹[25]。临床上最常用的是通过放置鼻胃管行胃肠减压,将胃、十二指肠积气和积液吸出,减轻腹胀且延缓胰腺炎进展。应妥善固定胃管,保持引流通畅,避免扭曲和折叠。同时观察引流量、颜色及性状,密切观察腹胀情况,做好口腔护理。3.4.3中药治疗护理中药生大黄有泻下攻积、清热泻火、解毒、止血、活血祛瘀功效,可维持肠道微生态环境的稳定,同时能促进肠黏膜内杯状细胞增生,增加肠腔内黏液分泌,保护肠黏膜,防治肠道菌群移位,降低胰腺炎感染率[26]。芒硝亦可促进肠腔内积液的吸收,改善预后及减少并发症[27]。张华虹等[28]研究发现,在常规保守治疗的基础上,配以生大黄胃管灌注,保留灌肠及芒硝外敷,可促进肠蠕动,改善和消除肠麻痹,缓解腹胀。备置生大黄时,需严格保证其浓度、温度及时间,鼻饲时保持胃管通畅,避免发生堵管。芒硝潮解后使芒硝袋变硬,易损伤病人皮肤,影响舒适性,注意及时更换。灌肠之后观察腹胀的缓解情况,记录大便次数及量、色等性状。

3.5开腹减压

手术减压能扩大腹腔容积、减少IAP升高因素,迅速缓解ACS。国外学者研究发现,及时开腹减压可逆转IAH/ACS对器官功能和组织灌注的损害,尤其急性胰腺炎继发ACS病人病死率高,过久等待非手术治疗是无意义的[29]。其主要方法是剖腹探查术和微创内镜减压术,其中腹部中线剖腹减压术被认为是最有效且简单、快速的手术减压法[30]。剖腹手术常由于腹腔内器官膨胀、腹壁严重水肿等原因难以在无张力情况下关腹,只能采取“暂时性关腹”措施,最简单、有效的是将3L泌尿系统冲洗袋,即“Bo-gota”袋缝于腹壁切口两侧的筋膜上,起到保护作用,术后置病人于保护性隔离病房,妥善护理引流管道,严格执行无菌操作,保证营养的供给,预防切口感染的发生。近年来,微创外科手术的发展,在尽可能减少对机体打击的条件下,使降低腹腔压力、缩短疾病进程成为可能。

4小结

重症急性胰腺炎合并ACS的发病的隐匿性及高病死率日益受到重视,早期诊断和及时治疗是降低病人死亡率的关键,IAP的动态测量是早期诊断ACS的重要方式,因此需要加强对医护人员重症急性胰腺炎合并ACS的理论知识及护理措施进行系统培训,形成一整套护士参与ACS治疗及预防的集束化护理措施。此外,目前我国对于重症急性胰腺炎合并ACS的相关研究缺乏大样本、多中心、高质量的随机对照研究,尚需进一步探索,提高疾病的治愈率。

作者：宋玉洁 熊欢 张翀旎 单位：,南昌大学第一附属医院