1方法

找到输尿管开口大致的位置，体外利用B超找到输尿管膀胱壁间段的结石，伸出等离子电切环在B超的引导下将电切环与结石重合，予以电切，将部分输尿管开口及结石一并切下。这样既能找到输尿管开口，又能取出结石。然后再换输尿管镜，进入输尿管开口确认输尿管内再无结石，留置5～6F双J管，术后留置16F双腔导尿管2～3d。

2结果

所有患者成功碎石并留置双J管，术后4周拔除。术中输尿管黏膜损伤4例，调整进镜角度后进入输尿管，无中转开放病例。手术时间19～51min，术后患者均有不同程度血尿，12h～4d消失。全部患者术后6个月复查泌尿系超声及尿常规未见同侧肾积水、输尿管开口狭窄和尿路感染。

3讨论

输尿管膀胱壁间段结石嵌顿大多伴有输尿管黏膜水肿和开口不规则隆起，同时输尿管膀胱壁间肌以纵行纤维为主，黏膜较薄，结石与黏膜之间常无足够间隙，常规方法进镜时不能顺利置入导丝或导管极易损伤输尿管黏膜和纵行肌，造成假道或穿孔，导致进镜失败。而部分老年男性患者，前列腺中叶突向膀胱内，推挤三角区和输尿管膀胱壁间段，输尿管开口上旋，朝向膀胱底，进镜极为困难。两侧输尿管纵肌进入膀胱底部向下向前扇形展开，形成膀胱三角区，向内伸展部分于对侧肌层彼此联合形成输尿管间脊。输尿管抵达膀胱后壁向下内斜穿膀胱壁，形成输尿管膀胱壁间段，平均长约1.5cm，平均内径0.2～0.3cm，在临床上结石极易嵌顿此处。Lbrahim等报道对于治疗壁间段结石输尿管技术相对于体外冲击波碎石术（ESWL），结石清除率更高（97.7%vs75%），而在临床上我们发现对于大、硬、息肉包裹的输尿管膀胱壁间段结石ESWL治疗效果往往不佳。我院泌尿外科采用交替进镜法处理输尿管膀胱壁间段结石，治疗效果较为满意。但术中必须注意以下事项：

3.1输尿管镜与3F输尿管导管交替引导进入输尿管开口，先利用镜尖压住输尿管开口的黏膜组织，调整方向后缓慢进镜轻抵输尿管开口的黏膜，后利用导管的引导反复多次调整输尿管镜进镜的方向和角度，直至视野内出现结石或视野突然变宽敞，退镜可见一个相对狭窄环，表示镜尖已通过输尿管膀胱壁间段，如术中输尿管黏膜损伤并发假道，应调整输尿管镜的角度，在假道的外上方利用脉冲水流观察，找到连续的输尿管黏膜后再次缓慢进镜，因可能造成医源性血管神经损伤导致输尿管闭塞或膀胱输尿管反流，切勿粗暴扩张输尿管膀胱壁间段。

3.2一旦视野内出现结石，可利用镜尖向上轻推以越过输尿管膀胱壁间段，如遇困难，应选择弹道碎石系统碎石。

3.3如结石较小，随着输尿管镜的扩张，导致结石从壁间段滑入扩张的输尿管内，需调整减小脉冲水压，使结石停留在原位，再用套式篮将结石套住后行弹道碎石。

3.4如找不到输尿管开口，先用电切镜初步观察输尿管开口的大致位置，再通过B超定位结石的位置，将电切环与结石重合后，切除输尿管开口处约0.5cm，一般既能取出结石又能找到输尿管开口，因为壁间段约1.5cm，切除0.5cm不会影响输尿管反流。

3.5防止感染以及血块与碎石淤积，促进碎石在术后自行排除，降低术后输尿管开口处梗阻、狭窄发生率。

3.6术者应采用一次性进镜，避免反复进镜对输尿管黏膜及膀胱黏膜的损伤。

作者：张成 周玉泉 赵子明 罗赛平 单位：新疆农四师医院外三科