摘 要：目的 探讨成果导向教育(OBE)理念指导下的案例式教学法在“急诊医学”教学改革中的应用及效果。方法 选择在杭州市第一人民医院急诊教研室学习的42名临床医学专业硕士研究生作为研究对象。其中，2017年的20名学生为对照组，采用传统教学法；2018年的22名学生为试验组，采用OBE理念指导下的CBL教学法。教学结束后，对两组学生进行基础理论和操作应用考核，并对教学效果进行问卷调查。结果 试验组学生的理论考试成绩、操作考试成绩、总成绩和总体教学满意度均高于对照组学生，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。问卷调查结果显示，在提高学生的学习兴趣、自学能力、沟通表达能力、团队协作能力、归纳总结能力、急诊思辨能力、临床实践能力等方面，两种教学方法的差异均具有统计学意义(均P<0.05)。结论 OBE理念指导下的CBL教学法在“急诊医学”教学中的效果优于传统的教学法。
关键词：成果导向教育 案例式教学法 急诊医学
Research on the teaching reform of emergency medicine based on outcome-based education concept
Guo Zhidong Fang Jinyan Zhao Xue Dong Shuangyong Huang Ganying Wu Jinhong Wang Yi Xu Yuansheng
The Fourth Clinical College of Zhejiang Chinese Medical University;Department of Emergency,Hangzhou First People's Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine;
Abstract：Objective To explore the application and effect of case-based learning(CBL) method guided by outcome-based education(OBE) concept in the teaching reform of "emergency medicine". Methods 42 graduate students majored in clinical medicine who studied in the emergency teaching and research section were chosen in this research. They were divided into 2 groups, with 22 students from the class of 2017 in the experimental group and 20 in the control group. CBL method guided by OBE concept was used in the experimental group, and the tradi-tional teaching method was adopted in the control group. The results of two teaching methods were evaluated by theoretical test, operational test and questionnaires. Results The theoretical test score, operational test score, total score and satisfaction of the experimental group were higher than those of the control group, and the difference was of statistical significance(P<0.05). The questionnaire survey showed that the difference between two teaching methods in improving students' learning interest, self-learning ability, communicative ability, teamwork, generalization and summarization, clinical thinking and clinical practice were statistically signi-ficant(P<0.05). Conclusion CBL teaching method based on OBE concept is superior to tradi-tional teaching method in the teaching of "emergency medicine".
Keyword：Outcome-based education; Case-based learning; Emergency medicine;
急诊医学是一门具有高度综合性和实践性的新兴学科。急诊医师需要扎实的理论基础和操作技能。急诊教学需要在短期内对学生进行系统的急诊能力训练，培养其及时准确识别各种危急重症并进行初步处置的能力；但急诊医学和其他学科存在较多的交叉和重复，传统的“填鸭式”教学难以调动学生的学习兴趣，也难以体现急诊医学的特点，而且急诊患者由于病情急、时间紧、不配合、确诊难等原因而难以实施临床教学[1]:因此，非常有必要探索一种适用于急诊医学特点的教学模式。
案例式教学法(case-based learning, CBL)是以具体案例为切入点，以问题为基础，以学生为主体、教师为主导的讨论式教学方法，在医学教育中已得到广泛的应用和推广[2-4]。以成果为导向的教育(outcome-based education, OBE)是一种强调学习成果的新型教育理念，主张以学生通过学习获得的能力和成果为导向来实施教学活动，强调以学生为中心，注重学生能力的获得[5-7]。在OBE理念的指导下，先确定每次授课后学生所须达成的学习成果，并以此为导向设计具体案例进行教学，可以克服急诊教学中的不利因素，发挥CBL的优势。因此，杭州市第一人民医院急诊教研室开展了基于OBE理念指导下的CBL教学法的改革研究，并收集反馈信息，评估教学效果，以期探索适合急诊医学学科特点的教学方法。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2017年和2018年在该急诊教研室进行学习的42名临床医学专业硕士研究生为研究对象。所有研究对象对该研究均已知情同意，并获得医院伦理委员会批准。
1.2 研究方法
该研究采用实验-对照研究方法。其中，2017年20名学生为对照组，2018年22名学生为试验组。开始教学前对两组学生进行摸底测试，测试内容为“急诊医学”基础知识。
1.3 教学实施
对照组采用传统教学法开展课堂教学，试验组采用OBE理念指导下的CBL教学法开展教学。两组均采用由王一镗主编的《急诊医学》(学苑出版社出版)为教材，共36学时。两组在教学内容、课时安排、师资选择等方面完全相同。
1.3.1 试验组教学安排
试验组采用OBE理念指导下的CBL教学法开展教学，在不改变教学计划的前提下，选取具有代表意义的病种(病症)进行教学改革。具体为：咯血、呼吸困难、胸痛、呕血、腹痛、意识障碍、中毒、休克、心律失常、心肺复苏等章节内容。具体教学实施包括确立教学成果、导入经典案例、提出问题、学生课堂讨论、归纳总结等。
①成果导向的确立。
教师依据教学大纲要求，先确定好每次课堂教学须达成的目标，即学生通过该次学习后，应该获得的某种能力和成果。例如：对“咯血”章节的学习，确立的教学目标和成果就是要求学生通过该次教学，能够进行正确的病史采集、辩证思维和临床处置，初步具备处置咯血患者的岗位能力。具体内容包括：患者危重程度的评估、咯血的病因分析和机制回顾、具有鉴别诊断意义的辅助检查的开具和判读、咯血的急诊处置要点等。
②教学案例的撰写。
根据教学成果的导向要求，教师设计具有代表意义的典型案例，嵌入关键性问题，以便于课堂教学和成果的达成。案例要求紧扣培养目标，契合教学大纲，症状体征、临床表现和检查结果具有典型性和代表性，利于教学问题的设置和讨论，以便学生能够据此做出明确的诊断和鉴别诊断。案例中的问题，既要能够促进学生对既往医学知识的系统回顾和整合，又要能引导其思考和分析，训练学生的辩证思维能力和归纳总结能力。
③课前准备。
课前教师做好充分准备，提前一周告知学生教学内容，让学生提前自学，复习症状学的内容，以及与症状学相关的各个系统的主要疾病的诊疗内容。教师据此设计10道基础内容选择题，用以学情分析，便于课堂针对性教学。
④课堂教学实施。
课堂上以运行教学案例为主线，提出预设问题，进行分组课堂讨论。让学生熟悉和适应各种急诊临床场景，模拟锻炼学生的各种临床能力。具体的问题包括：该案例患者主诉的可能病因有哪些?在病史采集中应重点询问哪些内容?体检时要重点关注哪些内容?下一步需要哪些辅助检查?分别有什么鉴别诊断意义?你的初步诊断是什么?你的初步处置是什么?进一步诊疗措施有哪些等。通过案例的运行，要努力调动每一个学生的学习兴趣，确保每个学生都要参与到问题讨论中，使每个学生都要得到锻炼。小组讨论完毕后由每组学生代表进行总结汇报。教师最后给出正确答案，并对学生的回答进行点评和补充，对所涉及到的基础内容进行串讲和复习，尤其是学生课前测试错误部分内容。对具有鉴别诊断意义的病史、体检和辅助检查进行强调和梳理，以加深学生对基础知识点的记忆，强化各种疾病的诊断和鉴别诊断要点，并突出急诊处置的要点。通过教学，学生能够完成病史的重点采集、归纳总结和鉴别分析，提出初步诊断和鉴别诊断，并模拟进行正确的处置，以达成预期的教学成果。另外，教师还可以结合自己的临床经历，列举一些临床实例，对重点内容进行强化，对不典型案例进行扩展，提升学生的职业兴趣，促进学生对临床复杂性的认识，进一步提高临床实践能力。
1.3.2 对照组教学
对照组采用传统教学法，具体方法是：依据教学大纲的要求，教师采用传统的多媒体课件的形式，以课堂讲解的方式讲授各个知识点。
1.4 教学效果评价
1.4.1 理论应用考试
在课程全部结束后，对两组学生所掌握的“急诊医学”理论和实际应用情况进行考核评价，包括理论知识闭卷考试(满分100分)和操作应用考试(满分100分),总成绩各占50%。两组学生的试卷题型、分值、考点分布、难易程度基本相同。操作应用考试内容为急诊案例的模拟分析，以口试为主。随机抽取案例题目，要求从病因、重点查体和辅助检查、初步诊断和鉴别诊断、急诊处置等方面进行口述，并对除颤和心肺复苏进行操作考试。成绩由教学秘书和带教教师两人分别打分，最后取平均值为操作应用成绩。
1.4.2 匿名问卷调查
通过问卷调查让学生评价该教学方法是否有助于提高其学习兴趣、自学能力、沟通表达能力、团队协作能力、理解记忆、急诊思辨能力、归纳总结能力和临床实践处置能力，以及对该教学方式是否满意。问卷采用视觉模拟评分法进行评估，0～1分为基本没有收获或基本不满意，2～4为收获较小或满意度较低，5～7分为收获较大或较满意，8～10分为收获非常大或非常满意。
1.5 统计分析方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料以(x¯±s)表示，两组间采用独立样本t检验，计数资料以相对数表示，组间采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组学生基本情况比较
两组学生在年龄、性别构成和摸底测试成绩方面的差异均无统计学意义(P>0.05),如表1所示。
2.2 考试成绩
两组学生考试成绩显示，试验组学生理论考试成绩、操作应用成绩和总成绩均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),如表2所示。
2.3 满意度评价和能力提升效果评价
两组学生的问卷调查均全部回收。结果表明：试验组学生对于基于OBE理念指导下的CBL教学法满意度较高，而且在提高学生的学习兴趣、自学能力、沟通表达能力、团队协作能力、理解记忆、急诊思辨能力、归纳总结能力和临床实践能力等方面的作用明显高于传统教学组，差异均具有统计学意义(P<0.05),如表3所示。该教学法得到了试验组学生的一致认可。
表1 两组学生的基本情况比较
表2 两组学生的学习成绩比较
表3 两组学生对教学满意度和学习能力提升的效果评价比较
3 讨论
3.1 OBE理念有利于急诊教学目标的达成
OBE教学理念注重学习的成果，强调学生通过学习后所获得的能力，符合急诊教学的特点和培养目标。急诊教学既要注重临床诊疗能力的培养，更要注重对应急能力、沟通能力、团队协作等综合能力的培养，最终培养出具备急诊岗位胜任力的高素质医师。传统的教学往往只注重理论知识的教学，而忽略了这些能力的培养。教师在OBE教学理念的指导下，从教学准备到实施，都清楚地知道学生通过该次学习，需要达到一个什么样的标准和具备什么样的能力。这使得教学目标更明确，教学规划更细致，教学实施更有针对性，能够实现对学生从理论知识到临床综合能力的全方位培养。该研究结果表明，试验组学生的考试成绩高于对照组。在提高学生的学习兴趣、自学能力、沟通表达能力、团队协作能力、理解记忆能力、急诊思辨能力、归纳总结能力、临床实践能力等综合素质方面，试验组学生的评分均高于对照组学生，得到了学生的肯定。
3.2 有助于提高学生的学习兴趣和自学能力
急诊教学内容和其他学科存在诸多的交叉，传统的教学方式很容易变成其他学科的简单重复，从而难以调动学生的学习兴趣，导致很多学生游离于教学之外，学习效果差。CBL教学法通过精心设计的模拟案例，增强了学生的临床代入感，把被动听课变成了主动学习，把枯燥的理论知识学习变成了鲜活的临床场景的模拟处置，充分调动了学生的学习兴趣。通过对预设问题的探索，培养了学生自主查阅文献资料的习惯，提高了自我学习能力。该研究结果表明，在提高学生的学习兴趣、自学能力方面，试验组学生的评分均高于对照组。
3.3 有助于提高学生的沟通表达和团队协作能力
急诊患者常常存在沟通交流困难、缺乏家属陪伴、社会关系复杂等问题，这使得病史采集、诊疗方案的沟通变得更加困难。而且疾病往往牵涉多学科问题，这都需要医师具备较强的沟通能力和团队协作能力。这些能力的培养单靠传统教学是难以胜任的。CBL教学法通过案例的模拟运行、课堂讨论、归纳总结等环节的训练，使得学生的沟通表达能力和团队协作能力得到了锻炼和提高。该研究结果表明，试验组学生对于这两项能力提升的评分均高于对照组。
3.4 有助于提高临床综合分析能力
急诊患者大多为急危重症，病情复杂多变，要求医师具备良好的基本功，能够短时间内迅速评估并稳定病情。传统教学法不能凸显急诊医学的这些特色和要求。该教学法通过案例预设的问题涵盖了大纲要求的理论教学要点，学生通过模拟病史采集和归纳、诊断和鉴别诊断的思辨、模拟临床处置等场景，不仅仅加深了学生对基础知识的理解和记忆，还锻炼了其归纳总结、急诊思辨和临床实践等综合能力。该研究结果表明，试验组学生对于急诊思辨、归纳总结、临床实践这几项能力提升的评分也均高于对照组。
3.5 该研究的局限性
该教学改革研究项目实施时间不长，纳入的研究对象偏少，实际的教学效果还需要进一步的反馈、评估和印证。另外，考虑到教学实施的可行性，参与研究的学生未能遵循随机化原则。而且教学案例和评价体系还需要进一步优化，操作应用考试可能存在一定的主观性。最后，不同教师对于CBL教学的实际把控能力存在一定的差异，需要进一步的磨合和提升。
4 结束语
急诊医学具有其特殊性，传统的教学方式难以满足其教学的多元化需求。基于OBE理念指导下的CBL教学法能够适应急诊教学特点，提高学生的综合能力。该教学法在“急诊医学”教学中获得了较好的反响，得到了学生的普遍认可，也为以后急诊教学方法的持续改进提供了一种非常有效的借鉴。
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