摘 要：目的 分析急诊一体化外科救治策略在严重腹部创伤伴颅脑损伤患者急救中的应用效果。方法 回顾性分析2016年1月—2019年6月亳州市人民医院急诊外科收治的112例严重腹部创伤伴颅脑损伤患者临床资料，其中男性60例，女性52例;年龄20～53岁，平均48.5岁;脑挫裂伤12例，脑干挫伤12例，硬膜下及硬膜外血肿2例，单纯硬膜外血肿36例，腹部伤经剖腹后确诊:肝破裂5例，脾破裂6例，胃肠破裂12例，其中有7例为实质、空腔脏器均有破裂伤，网膜、系膜血管破裂伤6例;其他合并伤有血气胸3例，肾挫裂伤2例，四肢骨折5例，骨盆骨折、后腹膜血肿4例。将接受常规化急诊外科手术策略的56例患者纳入常规化外科组，实施气道控制、循环监测等措施，及时进行创伤止血包扎固定;将接受急诊一体化外科救治策略的56例患者纳入一体化外科组，行修复创伤一期手术治疗，术后送ICU监护观察，并继续抗休克、抗感染等治疗。对比两组的基线资料、术中出血量、术中红细胞输注总量、术后体温恢复时间、术后抗凝血酶(AT)、血浆凝血酶原(PT)恢复时间和术后乳酸恢复时间、术后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、预后及并发症发生率的差异。结果 两组性别分布、平均年龄、致伤原因、脑伤类型、脑伤表现、腹伤类型、腹伤表现等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。一体化外科组的急诊室滞留时间(10.73±2.14) min、多学科会诊等待时间(7.53±1.95) min、辅助检查等待时间(12.62±3.19) min、急诊转至手术室时间(10.83±2.62) min均短于常规化外科组[(15.91±3.05) min、(10.48±2.32) min、(19.65±4.30) min、(16.77±3.48) min,P<0.05]，一体化外科组的良好恢复率高于常规化外科组(64.29%vs. 23.21%,P<0.05)，而一体化外科组的轻度伤残率、重度伤残率、植物生存(或病死)率均低于常规化外科组(28.57%vs. 48.21%,5.36%vs. 17.86%,1.79%vs. 10.71%,P<0.05)。结论 给予严重腹部创伤伴颅脑损伤急诊一体化外科救治策略的整体救治效果显著，可提高救治成功率，改善临床预后。
关键词：腹部创伤 颅脑损伤 急诊一体化外科救治 预后
Emergency integrated surgical strategy and prognosis of patients with severe abdominal trauma with craniocerebral injury
Yan Jinliang Tian Jingzhong Fu Jiaqing Chai Dalin
Department of Emergency Surgery,Bozhou People's Hospital;
Abstract：Objective To analyze the application effect of the integrated emergency surgical strategy in the first aid of patients with severe abdominal trauma and craniocerebral injury. Methods A retrospective analysis was conducted in the clinical data of 112 patients with severe abdominal trauma and craniocerebral injury admitted to the Department of Emergency Surgery of Bozhou People's Hospital from Jan. 2016 to Jun. 2019. There were 60 males and 52 females,aged 20-53 years,with an average age 48.5 years; there were 12 cases of brain contusion and laceration,12 cases of brainstem contusion,2 cases of subdural and epidural hematoma,and 36 cases of simple epidural hematoma. The abdominal injury was confirmed by laparotomy: 5 cases of liver rupture,6 cases of spleen rupture,12 cases of gastrointestinal rupture,of which 7 cases were parenchymal,cavities and organs were ruptured,and omentum and mesangial vessels were ruptured in 6 cases; other combined injuries included blood pneumothorax in 3 cases,kidney contusion in 2 cases,limb fractures in 5 cases,and pelvic fractures and retroperitoneal hematoma in 4 cases.The 56 patients who received routine emergency surgery strategies were put into the routine surgery group,which performed measures such as airway control,circulatory monitoring,and timely traumatic hemostasis bandaging and fixation; the 56 patients who received emergency integrated surgical strategies were put into integrated surgery group,which performed trauma repair,and patients were sent to ICU for anti-shock and anti-infection treatments. The baseline data,intraoperative blood loss,intraoperative total red blood cell transfusion,postoperative body temperature recovery time,postoperative antithrombin( AT),plasma prothrombin( PT) recovery time,postoperative lactate recovery,postoperative National Institutes of Health Stroke Scale( NIHSS),prognosis and complication rate were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference between the two groups in terms of gender distribution,average age,cause of injury,brain injury type,brain injury signs,abdominal injury type,abdominal injury signs or other baseline data( P>0.05). The staying time in the emergency room of the integrated surgery group was( 10. 73 ± 2. 14) minutes,the waiting time for multidisciplinary consultation was( 7. 53 ±1.95) minutes,the waiting time for auxiliary examination was( 12.62 ± 3.19) minutes,and the time for emergency transfer to the operating room was( 10.83±2.62) minutes,which were shorter than those in the conventional surgery group[( 15.91±3.05) minutes,( 10.48±2.32) minutes,( 19.65±4.30) minutes,( 16.77± 3.48) minutes,P< 0.05].The recovery rate of the integrated surgery group was higher than that of the routine surgery group( 64.29% vs. 23.21%,P<0.05),while the integrated surgery group had a lower level of disability rate,severe disability rate,and plant survival( or death) rate( 28.57% vs. 48.21%,5.36% vs. 17.86%,1.79% vs. 10.71%,P<0.05).Conclusion The overall treatment effect of the integrated emergency surgical strategy for severe abdominal trauma with craniocerebral injury is significant,which can increase the success rate of treatment and improve the clinical prognosis.
Keyword：abdominal trauma; craniocerebral injury; emergency integrated surgical treatment strategy; prognosis;
经济快速发展不仅带来交通行业、建筑行业的发展，也会导致交通事故及各类建筑安全事故不断增多，目前我国每年约20万人因各种创伤死亡[1]。各种事故导致的创伤具有病情重、多发性的特征，尤其是严重腹部创伤伴颅脑损伤患者常发生严重感染和休克等，具有高致残率和高致死率，临床处理较为棘手，多数需要多学科联合协作[2]。随着医学诊疗模式发展，急诊一体化外科救治策略在严重多发伤患者中应用越来越广泛，且临床取得显著效果[3-4]。传统急诊救治模式以急诊分诊为先，急诊诊疗紧急处理并联系相应科室会诊收治，病情较轻患者急诊诊疗效果较好，对后续专科治疗影响较小，但病情严重复杂者，救治“黄金时间”十分重要，由急诊科室联系其他专科不仅耽误救治时间，同时存在科室推诿、多学科救治难以集中等问题。急诊一体化外科救治策略是综合信息网络、院前急救、入院专科急救、创伤修复手术及术后康复为一体的整体性急诊救治新模式，该模式通过成立急诊创伤专案小组形式，旨在利用多部门、多学科联合协作以缩减救治时间、尽快完成病情评估以及时纠正多发伤患者紊乱内环境，从而达到提高抢救成功率、为外科一期手术提供保障、改善临床预后的目的[5]。本研究回顾性分析笔者医院2016年1月—2019年6月急诊外科收治的112例严重腹部创伤伴颅脑损伤患者资料，观察急诊一体化外科救治策略在急救中的应用效果，为严重腹部创伤伴颅脑损伤患者的急诊手术策略选择提供参考。
临床资料
1一般资料
纳入标准:(1)年龄≥18周岁;(2)均为首次因严重腹部创伤伴颅脑损伤急诊治疗;(3)经临床查体、CT或MRI检查等确诊为腹部创伤伴颅脑损伤，且满足以下任一项:酸中毒表现或p H<7.3;体温<35℃;伴凝血障碍或凝血酶原时间(PT)>16s、部分凝血激活酶时间(PTT)>50s;腹腔肿胀无法关闭;失血量>20%;(4)格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分。排除标准:(1)病理性骨折史;(2)合并腹部肿瘤或脑血管疾病;(3)既往伴有凝血功能异常疾病;(4)入院前心、肺、肝、肾等器官功能严重异常(或心、肺、肝、肾病史);(5)精神异常、家属不同意参加本次研究;(6)妊娠或哺乳期。
本组112例严重腹部创伤伴颅脑损伤患者，其中男性60例，女性52例;年龄20～53岁，平均48.5岁;脑挫裂伤12例，脑干挫伤12例，硬膜下及硬膜外血肿2例，单纯硬膜外血肿36例，腹部伤经剖腹后确诊:肝破裂5例，脾破裂6例，胃肠破裂12例，其中有7例为实质、空腔脏器均有破裂伤，网膜、系膜血管破裂伤6例;其他合并伤有血气胸3例，肾挫裂伤2例，四肢骨折5例，骨盆骨折、后腹膜血肿4例。按照治疗方式将接受常规化急诊外科手术策略的患者纳入常规化外科组，接受急诊一体化外科救治策略患者纳入一体化外科组，每组各56例。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准(2017034)。
2治疗方法
常规化外科组:急诊入院后，急诊科人员采用多发伤抢救诊治流程，根据创伤紧急规范的查体规则及多发伤救治对患者腹部创伤和颅脑损伤进行诊断[6]，实施气道控制、循环监测等措施，及时进行创伤止血包扎固定。常规化外科组按照常规化外科手术策略治疗，由急诊室分诊并联系专科会诊收治并进一步处理，病情复杂者由多学科联合会诊，尽早予以修复创伤一期手术治疗，术后送ICU监护观察，并继续抗休克、抗感染等治疗。
一体化外科组:由急诊科牵头，成立手术室、重症监护室及其他创伤专科医师组成的急诊一体化外科救治团队，接诊后急诊主治医师立即进行基本病情评估，并立即启动创伤团队，通知放射科、手术室、重症监护室做好准备。立即清除气道内阻塞分泌物和返流血液，建立人工气道，开放2条以上静脉通道，进行输液、输血等治疗，纠正休克，维持各重要脏器功能，并持续进行血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、颅内压、中心静脉压等监测。对于多发开放性损伤进行止血、消毒、局部包扎固定，仅需控制休克、电解质紊乱、全身炎症反应、颅内高压等危重症状，预防感染，以保障伤情控制的及时性，为后续手术治疗争取时间。伤情稳定后及时进行颅脑、胸腹部CT或MRI检查，快速确定颅内血肿或胸腔积液情况，进行术前定位、定性诊断，根据结果立即制定治疗方案并送入手术室治疗，对于颅脑损伤根据影像结果决定介入或开颅止血、清血肿急诊手术，不明原因腹腔大出血需立即剖腹探查，填塞止血后再寻找出血点，其他脏器出血采用填塞、夹闭、缝合、气囊止血或分流等术式，严重脏器出血坏死则尽早实施切除修补术。简单手术处置以及急诊手术结束后送入重症监护室持续监控及治疗，相对稳定后延期实施腹腔脏器修补术、骨折固定术类确定性手术，进行后续治疗。
3观察指标
以常规化外科组和一体化外科组的基线资料、救治时间、手术相关指标、预后情况和并发症情况等为观察指标。基线资料包括性别分布、平均年龄、致伤原因、脑伤类型、脑伤表现、腹伤类型、腹伤表现等。外科组救治时间包括急诊室滞留时间(患者停留在急诊室总时长)、多学科会诊等待时间、辅助检查等待时间、急诊转至手术室时间(从决定手术到进入手术室总时长)。预后分为良好恢复、轻度伤残、重度伤残和植物生存(或死亡)四个类别统计。疗效评价:应用格拉斯哥预后评分(GOS)表，从良好、中残、重残、植物死亡、死亡五方面对比，其中患者经治疗后可以恢复正常工作和生活学习为良好;经治疗后生活可以自理为中残;治疗后日常生活无法自理，需要专人进行护理为重残。预后总有效率=(良好+中残+重残)/总例数×100%。
4统计学分析
应用SPSS 19.0统计软件进行分析。年龄、术后体温恢复时间、术后AT、PT恢复时间等服从正态分布资料以±s描述，采用t检验分析组间差异。性别分布、脑伤类型、脑伤表现等计数资料频率描述，采用χ2检验法分析差异。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
常规化外科组和一体化外科组在性别分布、平均年龄、致伤原因、脑伤类型、脑伤表现、腹伤类型、腹伤表现、手术方式等基线资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。一体化外科组的急诊室滞留时间、多学科会诊等待时间、辅助检查等待时间、急诊转至手术室时间均短于常规化外科组(P<0.05)，见表2。一体化外科组的良好恢复率高于常规化外科组(P<0.05)，而一体化外科组的轻度伤残率、重度伤残率、植物生存(或病死)率均低于常规化外科组(P<0.05)，见表3。典型病例见图1。
表1 两组患者基线资料对比[n(%)]
表2 两组患者救治时间对比(±s,min)
表3 两组患者救治结果比较[n(%)]
图1 患者男性，45岁，高处坠落导致腹部钢筋贯穿伴颅脑损伤，入院行一体化外科救治策略。a．右侧腹部开放性损伤伴小肠损伤;b．急诊一体化外科救治策略;c．气道控制、循环监测、创伤止血包扎固定措施
讨论
严重腹部创伤伴颅脑损伤大多由交通事故、高处坠落或重物撞击所导致，因其具有严重腹部、脑部等多发伤，因此临床诊断和治疗均较为棘手，临床致残率和病死率均居高不下[7]。严重腹部创伤伴颅脑损伤病例中，腹部损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤，前者主要表现为器官损伤和内出血，而后者主要表现为器官损伤和大出血，但病情均较为凶险[8]。而伴发颅脑损伤的严重腹部创伤有脑部血肿、颅内压升高等多种表现，临床治疗较难[9]。严重腹部创伤伴颅脑损伤的两种不同部位损伤可互相加剧，从而导致病情进展加快，增加患者死亡风险[10]。目前，严重腹部创伤伴颅脑损伤仍然缺乏大宗报道，单就严重腹部创伤和颅脑损伤而言，其病死率可分别达到20%～40%和30%～50%[11-12]，而对于严重腹部创伤伴颅脑损伤的临床预后报道尚未见。因此，尽可能提升严重腹部创伤伴颅脑损伤的临床治疗效果，降低致死率和致残率，改善临床预后一直是关注的重点。
在严重腹部创伤伴颅脑损伤的临床救治中，救治时效性是决定救治效果及改善临床预后的关键。既往严重腹部创伤伴颅脑损伤救治中，由于患者伤处较多，累及多器官组织，临床推荐根据损伤处病情轻重缓急实施一期手术治疗[13]。国外已有研究指出，常规性急诊外科手术策略虽然可尽早给予多发伤患者手术救治，但这种策略的最大弊端在于虽发挥急诊科室对于早期临床处置的效率，但由急诊联系甚至决定会诊收治科室可能延误最佳抢救时间，错失更有效救治方案，颅脑与腹部重度复杂损伤需多学科配合治疗，而传统急诊外科手术策略未能充分考虑患者伤后各种机体功能障碍，如大出血、电解质紊乱等带来的影响[14]。急诊一体化外科救治策略是一种高效的急诊外科抢救模式，强调把握临床“黄金救治”时机，急诊医务人员接诊后短时间内做出较为准确全面的伤情评估，并立即调动由多学科医师组成的创伤救治团队，从而在最佳时机制定救治策略，进行一期手术治疗[15]。急诊一体化外科救治策略应用于严重多发伤患者救治中，主要包括三个环节:首先是病情准确评估且实施初始简化手术策略，主要采用简短手术策略，以控制出血、防止病情恶化为主要策略，这个阶段关键在于避免创伤后全身免疫反应综合征对全身器官的损伤;其次是复苏治疗，该阶段以稳定机体循环和改善患者器官功能等为主，重点在于多学科配合，从而制定最完善手术治疗策略;最后是全面手术治疗，即待患者生命体征稳定后行确定性、全面性的手术治疗[16-17]。文献研究中认为，急诊一体化外科救治策略是充分重视患者生理功能稳定性，强调多学科联合抢救的有效多发伤外科救治策略[18]。本研究显示一体化急诊外科手术策略利于手术进行，可缩短急诊室滞留时间、多学科会诊等待时间、辅助检查等待时间、急诊转至手术室时间。本组研究中，一体化外科组的良好恢复率高于常规化外科组，而一体化外科组的轻度伤残率、重度伤残率、植物生存(或死亡)率均低于常规化外科组。国内沈明和付水桥[19]研究184例严重腹部创伤伴颅脑损伤患者应用常规急诊外科手术模式的预后情况显示，病死率高达36.7%。同时另有大量文献报道严重腹部创伤伴颅脑损伤的病死率在30%左右[20-21]，与这些文献比较，本研究急诊一体化外科救治策略救治严重腹部创伤伴颅脑损伤患者的效果比较满意，可提高救治成功率，减少术后并发症，改善临床预后。
综上所述，急诊一体化外科救治策略是一种高效的急诊外科抢救模式，给予严重腹部创伤伴颅脑损伤患者急诊一体化外科救治策略的整体救治效果显著，可提高救治成功率，改善临床预后，值得推广。
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