摘 要：
目的:研究闭式冲洗留置负压引流治疗口腔颌面部间隙感染的临床价值。方法:回顾性收集2016年6月～2019年9月医院口腔颌面外科收治的89例口腔颌面部间隙感染患者临床资料,按治疗方式分为常规组(常规切开引流,n=42)与闭式冲洗留置负压引流(vacuum sealing drainage,VSD)组(n=47)。评估两组疗效,并比较两组手术前后白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平的变化,手术前后脓肿范围以及术后张口受限程度变化。采用Wong-Baker面部表情量表评估术后不同时间患者创面疼痛程度。结果:VSD组疗效分级优于常规组(P<0.05);术后3 d VSD组WBC、NEUT、hs-CRP均低于常规组(P<0.05);术后1周,VSD组脓肿直径低于常规组,张口度及张口度缓解值均高于常规组(P<0.05);术后24 h、72 h、1周两组疼痛评分均较术前降低(P<0.05),VSD组术后不同时间疼痛评分低于常规组(P<0.05)。结论:VSD技术治疗口腔颌面部间隙感染整体疗效优于传统切开引流,可快速降低患者全身炎症反应,促进术后创面修复,缓解张口受限及创面疼痛感,减少换药次数。
关键词：
口腔 颌面部 间隙感染 闭式负压引流 切开引流
Curative effect of closed washing indwelling vacuum sealing drainage on patients with oral and maxillofacial space infection
WANG Jing DAI Cheng-lin ZHANG Shu-yue
Department of Stomatology,Tangshan People's Hospital;
Abstract：
Objective:To study the clinical value of closed washing indwelling vacuum sealing drainage(VSD)in the treatment of oral and maxillofacial space infection.Methods:The clinical data of 89 patients with oral and maxillofacial space infection from June 2016 to September 2019 were retrospectively collected.The patients were divided into routine group(conventional incision and drainage,n=42)and closed washing indwelling VSD group(n=47).The curative effects of the two groups were evaluated,changes in white blood cell count(WBC),neutrophil count(NEUT)and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)levels before and after operation were compared between the two groups.Changes in the range of abscess before and after operation were measured.The degree of postoperative restriction of mouth opening was evaluated,and the Wong-Baker facial expression scale was used to evaluate the wound pain degree at different time after operation.Results:The grade of curative effect of VSD group was better than that of routine group(P<0.05).WBC,NEUT and hs-CRP in VSD group were lower than those in routine group at 3 days after operation(P<0.05).One week after operation,the abscess diameter of VSD group was smaller than that of routine group,while the mouth opening degree and mouth opening relief value were higher than those of the routine group(P<0.05).Pain scores of both groups at 24 h,72 h and 1 week after operation were lower than those before operation(P<0.05),and pain scores of VSD group were lower than those of the routine group at different time after operation(P<0.05).Conclusion:The overall efficacy of VSD in the treatment of oral and maxillofacial space infection is better than traditional incision and drainage,which can quickly reduce the patient's systemic inflammatory response,promote postoperative wound healing,relieve restriction of mouth opening,reduce the frequency of dressing changes and the patient's wound pain.
Keyword：
Oral cavity; Maxillofacial region; Space infection; Closed vacuum sealing drainage; Incision and drainage;
口腔颌面部潜在间隙多,继发感染时,间隙结缔组织破坏,炎性浸润,颌面间隙感染形成,以牙源性常见,感染进展可快速引起张口受限、咀嚼及呼吸困难,严重者感染上犯至颅内,下行累及纵膈,易诱发败血症、感染性休克,危及患者生命安全[1]。以往对口腔颌面部间隙感染多采用局部切开引流配合反复冲洗换药处理,但创伤大,感染控制效果差,瘢痕明显,美观度差,且患者住院时间长,恢复时间慢,同时多次冲洗换药过程痛苦,患者配合度、依从性低,导致效果欠佳[2]。闭式冲洗留置负压引流(vacuum sealing drainage,VSD)属封闭式主动冲洗引流方法,通过将闭式敷料与负压引流技术结合,确保敷料充分覆盖创面,形成闭式环境,将脓液经负压吸出并由引流管排出,较传统切开引流可降低创口张力,关闭软组织间隙,降低脂肪液化、坏死等发生风险[3]。目前已广泛用于腹部手术、烧伤手术等各类软组织创伤、感染治疗中[4,5]。但在口腔颌面部间隙感染中应用相对较少。本研究对近年来收治采用VSD治疗口腔颌面部间隙感染患者的临床资料进行回顾分析,并与常规切开引流进行,探讨VSD治疗的可行性及优势,以期为口腔颌面部间隙感染治疗提供依据。
资料和方法
1 研究对象
收集2016年6月～2019年9月我院口腔颌面外科收治的89例口腔颌面部间隙感染患者的临床资料。纳入标准:因牙源性、腺源性等原因引起舌下、咽旁、咬肌、下颌下、颈部、翼下颌等口腔颌面部间隙感染;具切开引流指征;经局部穿刺及影像学检查证实脓肿形成;住院治疗过程完整、病历记载完善。排除标准:合并严重心肝肾肺基础疾病无法耐受手术及麻醉;合并自身免疫性疾病;全身恶性肿瘤;严重电解质紊乱;糖尿病及无法控制高血压;颌骨骨髓炎形成;术中或术后需行气管切开者;孕期或哺乳期女性;中途退出者及不能配合治疗者。按治疗方式分为常规组(n=42)与VSD组(n=47);两组患者性别、年龄、口腔颌面部间隙感染部位、感染原因等资料对比,差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。
表1 两组患者一般资料对比 [n(%)]
2 方法
患者均予基础抗感染、营养支持及对症支持治疗。常规组患者采用传统切开引流,局部切开脓肿,依据脓肿位置及范围置入引流管,脓肿位置较浅者采用橡皮条引流,位置较深者应用橡皮管引流,根据脓液量换药1～3次/d,脓液24 h引流量超过20 mL;脓腔局部肿胀不退,范围较大,白细胞计数(white blood cell count,WBC)超过15×109/L且换药3次/d,24 h引流量<20 mL;脓腔部分消失,肉芽组织覆盖,WBC 10×109/L则换药2次/d,直至24 h引流量<10 mL后拔管[6],配合应用3%双氧水、0.9%氯化钠溶液50 mL交替冲洗引流管,冲洗液清亮后更换敷料,症状完全缓解后,即腔隙内无脓液流出,且白细胞计数恢复正常后缝合创口或待创口自行愈合,创口缝合者1周后拆线。
VSD组采用闭式冲洗留置负压引流技术,影像学检查确定脓腔范围,根据脓肿位置设计切口,局部小切口切开脓肿,切开局部皮肤、皮下组织、颈括约肌后,钝性分离至脓腔,清除坏死物,排净脓液,并取脓液或组织标本送细菌培养;生理盐水反复冲洗,依据创面大小修剪闭式负压引流装置,脓腔内置入修剪好的负压封闭引流装置(河南德高实业股份有限公司,豫食药监(准)字2012第2660081号)。切口处引出引流管,间断缝合切口,擦拭周围皮肤,创口周围皮肤粘贴生物半透明薄膜封闭创面,系膜法固定引流管,形成闭式、不漏气真空环境,连接床旁负压系统,持续负压(强度≤60 kPa)吸引,每3～4 h负压吸引1次,并定期生理盐水冲洗,冲洗完毕10～20 min后开放负压,待引流液清亮、患者局部红肿缓解后继续冲洗1～2 d后拆除VSD装置,留置橡皮条引流管引流,0.9%氯化钠溶液、3%双氧水冲洗创口,并根据引流情况拔管,创面直接缝合或二期愈合。
3 观察指标
3.1 效果评估
参照文献[7]中疗效评定标准,痊愈:治疗后感染部位红肿、热痛等症状、体征消失;有效:治疗后局部脓肿感染症状、体征明显减轻;无效:治疗后症状及体征无任何改善或有加重。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100.0%。
3.2 炎症因子
术前、术后3 d均采血测定两组WBC、中性粒细胞计数(neutrophil count,NEUT)及高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)水平,WBC、NEUT采用美国贝克曼DXH800全自动血细胞分析仪检测;hs-CRP采用放射免疫法测定,试剂盒购自美国R&D公司,严格按试剂使用说明操作。
3.3 脓肿范围评估
两组术前、术后1周均进行影像学检查测定脓肿直径变化。
3.4 术后恢复情况
两组均测定术前、术后张口受限程度,正常张口度3.8～4.6 cm,轻度张口受限:张口度2～3 cm,中度张口受限:张口度1～2 cm;重度张口受限:张口度<1 cm。张口度改善值为术后1周张口度与术前张口度差值。
3.5 创面疼痛程度评估。
两组术前、术后24 h、72 h、1周均采用Wong-Baker面部表情量表[8]评估患者创面疼痛程度,无痛:0分;轻度疼痛:2～4分;中度疼痛:6分;重度疼痛:8～10分。分数越高,代表疼痛程度越高。
4 统计学方法
采用SPSS 24.0统计学软件分析研究数据,计量数据经正态性与方差齐性检验满足要求,均数±标准差(x¯±s)描述,重复测量数据采用重复测量方差分析,组内LSD检验,组间独立样本t检验;计数数据以构成比(%)表示,采用χ2检验或Fisher确切概率分析,等级数据用秩和检验,检验水准双侧α=0.05,P<0.05表示差异具有统计学意义。
结 果
1 两组疗效分级比较
VSD组疗效分级优于常规组,等级比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组疗效分级比较 [n(%)]
2 两组手术前、后炎症水平比较值
两组术前WBC、NEUT、hs-CRP等炎症相关因子比较,差异均无统计学意义(P>0.05),术后3 d两组以上指标均下降,VSD组WBC、NEUT、hs-CRP值均低于常规组(P<0.05)(表3)。
3 两组手术前后脓肿直径、张口度变化比较
两组术前脓肿直径、张口度比较差异均无统计学意义(P>0.05),术后1周,两组脓肿直径缩小,张口度增加,VSD组脓肿直径低于常规组,张口度及张口度缓解值均高于常规组(P<0.05)(表4)。
4 两组手术前、后不同时间疼痛评分比较
术后24 h、72 h、1周两组疼痛评分均较术前降低(P<0.05),VSD组术后不同时间疼痛评分低于常规组(P<0.05)(表5)。
表3 两组手术前后炎症水平比较 (x¯±s)
表4 两组手术前后脓肿直径、张口度变化比较 (cm,x¯±s)
表5 两组手术前后不同时间疼痛评分比较 (分,x¯±s)
讨 论
口腔颌面部间隙感染最常见受累间隙以下颌下间隙为主[9]。本研究口腔颌面部间隙感染中下颌下间隙受累所占最多,其次为翼下颌间隙等,考虑口腔颌面部间隙感染多由牙源性因素引起,以下颌第三磨牙感染多见,易诱发下颌下间隙感染。且口腔颌面部间隙感染病情进展速度快,若未治疗控制,造成局部脓肿疼痛,严重者可能诱发纵隔炎、脑脓肿、败血症等不良后果,增加患者病死风险[10]。手术切开引流因可有效解除脓肿对气道压迫,避免窒息,促使大量坏死物质及致病菌排出体外,是口腔颌面部间隙感染治疗的主要手段[11]。但常规切开引流人工冲洗存在一定的缺陷:①冲洗范围有限,部分深在脓肿无法经过冲洗液排出,导致感染聚集,可能加重感染程度,延长时间,不利于患者术后恢复[12];②感染风险高,传统切开引流将纱布敷于创面,每日需重复换药,导致切口暴露,增加再次感染风险。
李春梅等[13]研究证实,口腔颌面部间隙感染患者行闭式冲洗负压引流较传统切开引流对脓腔引流更彻底,且操作简单,效果更好。本研究结果显示VSD组疗效分级优于传统组,同时术后3 d WBC、NEUT、hs-CRP等炎症相关因子低,表明VSD技术较常规切开引流更能减轻局部炎性渗出,减轻机体炎症反应,抑制毒素相关物质吸收,清除创面渗出,提高治疗效果。较传统切开引流,VSD技术冲洗面积更大,负压引流冲洗时间更长,可破坏感染微生物生存适宜环境,控制感染加剧,改善局部血运,减轻局部炎症反应,促进局部清创,提高感染控制效果。也有研究提出,VSD技术较切开引流可缩短口腔颌面部间隙感染患者创面修复时间[14]。本研究发现,术后1周两组脓肿直径均缩小,张口度改善,但VSD组脓肿直径缩小及张口度改善较常规组更明显,证实VSD技术更能促进口腔颌面部间隙感染患者创面修复,改善患者张口度。VSD技术中泡沫小孔可通过负压作用吸入细胞及其机制内,对周围细胞产生应力刺激,推动细胞分裂、增殖,促进成纤维细胞增殖、迁移及胶原蛋白合成,加速创面愈合;且VSD技术较传统切开引流创口小,仅通过调控持续性负压引流替代传统反复清创及换药,可减少换药次数,降低术区再感染风险,提高患者舒适度,缩小脓肿面积及瘢痕,快速缓解患者张口受限症状,促进其康复。
本研究中,VSD组术后不同时间创口疼痛评分均较常规组低。考虑其不仅可通过减少换药次数降低患者创面疼痛感;同时创面小,对感染炎症控制效果好,可更快速减轻患者创面疼痛感,提高治疗耐受性及舒适度。但需注意,VSD治疗过程中有一定的管道堵塞风险,若冲洗不及时或装置留置时间过长,可能导致管道堵塞,引起间隙内感染物排出障碍,影响负压状态,加重局部脓肿[15]。故必须定时疏通管道及装置,密切监测VSD状态,出现异常及时处理,以确保疗效。VSD技术虽存在诸多优点,但仍存在无法避免颜面部损伤,尤其对年轻女性患者。术前必须仔细探查病变部位,确定脓肿具体位置及是否存在液化病灶,手术过程必须谨慎操作,避免面神经或相邻重要血管损伤;负压引流时需注意负压调节,避免压力过小无法达到较好的引流效果,而内置引流管成为感染源,增加感染风险;同时负压过大可能导致连接管一端吸引力降低,失去负压平衡,导致效果不理想。在临床实践中,需依据患者具体病情调节负压,如对感染严重、创面大、脓液较多或合并糖尿病基础疾病的患者可适当提高负压至-70～-50 kPa,其他患者则可控制在-40～-20 kPa左右,同时尽早清除原发感染灶,避免感染复发。
综上,较传统切开引流,VSD技术对口腔颌面部间隙感染控制效果更好,可减轻全身炎症反应,缓解张口受限程度,促进创面修复,缩短患者术后恢复时间,减少换药次数,降低术后疼痛感,安全可行,可作为口腔颌面部间隙感染治疗的首选。但VSD技术目前仍存在一定的缺陷与难点,如深浅不规则创口置入材料无法充分接触创面;部分深褶皱处创面难以实现严密封闭;骨外露的感染创面VSD无法完全覆盖创面;长时间应用VSD可能出现贴膜松脱、漏气等问题;以及材料费用昂贵等。
参考文献
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