摘要：临床医学硕士专业学位研究生（规培住院医师）培训合格后可同时获得医学硕士专业学位与规培合格证书，目标是培养具备较强临床能力、操作技能和临床科研能力的应用型医学专门人才，目前越来越多的医学院校开始采取“申请考核制”的博士招生办法，为提高临床医学硕士专业学位研究生参加“申请考核制”博士成功的机会，结合博士招生要求，上海交通大学医学院附属新华医院普外科就如何有效统一两者的培训内容和方式进行了有益的探索，在成立导师组的前提下为每位学生指定了临床与科研双导师，即改善普通外科住院医师规范化培训的效果，又提高临床医学硕士专业学位研究生的科研思维与能力，为申请博士奠定坚实的基础。
关键词：临床医学硕士专业学位；住院医师规范化培训；申请考核制；普通外科
上海市于２０１１年率先开展临床医学硕士专业学位研究生与规培住院医师联合培养，临床医学硕士专业学位研究生（规培住院医师）具有住院医师和硕士研究生双重身份，拥有研究生学籍，目的是培养具有良好职业道德、较强临床能力、技能和一定临床科研能力的应用型高级医学专门人才［１］。目前越来越多医学院校开始采取“申请考核制”的博士招生办法，对研究生科研能力、论文水平、发表文章等等都有详细要求［２］，为提高临床医学硕士专业学位研究生参加“申请考核制”博士成功的机会，上海交通大学医学院附属新华医院普外科就如何有效统一两者的培训内容和方式进行了有益的探索，在成立导师组的前提下为每位学生指定了临床与科研双导师，即改善普通外科住院医师规范化培训的效果，又提高临床医学硕士专业学位研究生的科研思维与能力，为学生的未来发展奠定较为坚实的科研素养和打造初步的科研动手能力。
１目前主流医学院校“申请考核制”的博士招生计分项目
“申请考核制”是由院校或学科根据导师意见自主考核招收博士生的一种形式，是指由考生个人提出申请，提交相关材料，通过初审、综合考核，按照择优录取原则进行录取的招考方式。除去申请博士时的学位、英语、《执业医师资格证书》《住院医师规范化培训合格证书》等基本要求外，在第一阶段申请材料初试网评时，多数院校的“申请考核制”博士招生简章有如下计分项目：①最后学历的在校历年学习成绩单；②两名副教授或相当职称以上的《专家推荐书》；③硕士学位论文，临床医学专业学位的应届硕士生，可提供代表性学术报告（文献综述、或病例报告等）；④个人陈述：学习及学术研究、临床实践的简要经历、经验、心得等；⑤拟攻读博士学位研究领域的《科学研究计划书（３０００字以上，含立题依据、研究目标、研究内容、创新点、采取的研究方法和技术路线、预期成果等内容）》；⑥公开刊物发表文章（含封面、目录、文章全文）、ＳＣＩ文章录用通知及全文、参加学术会议的论文采用情况（含会议邀请函、录用证明、会议日程、论文全文）；⑦取得专利及其他研究成果、获奖等证明书；⑧研究课题。
但临床医学硕士专业学位研究生毕业要求仅仅为临床方面论文通过答辩，代表性学术报告可以为文献综述、或病例报告等，缺乏发表高质量文章，与“申请考核制”的博士招生审查要求有一定差距，难以取得理想的网评成绩。所以，对有意向继续攻读博士学位的临床医学硕士专业学位研究生，我们采取了针对性的培养方式。
２制定合理的培养方案
住院医师规范化培养的目的是培训出合格的住院医师，临床医学硕士则要求学生达到一定的临床科学研究的能力，而进一步攻读博士学位则要求更高的科研能力。普通外科是外科住院医师规范化培养轮转时间最长、培训内容最多的科室，培训内容涵盖外科总论及常见外科操作、普通外科疾病的诊治等诸多方面，外科基本功的好坏与普通外科的培训密切相关，实际上学生在普通外科的培训时间只有１６个月左右，要想高质量地完成规培与临床研究生培养，兼顾临床与科研能力的培养，必须制定合理的培养方案，做到临床与科研两不误［３］。根据培养要求，我们设定的培养环节主要包括临床技能培训、课程学习、科研实践、文章写作、课题设计和毕业论文等。
临床知识始终贯穿于临床治疗之中，按规培的要求必须掌握的外科总论知识在每天查房阶段即可反复强调，例如危重患者治疗涉及水与电解质平衡及紊乱、外科休克、多器官功能障碍、创伤、外科感染、外科营养等基础知识及基本理论，普通外科危重患者的抢救原则在急性出血坏死性胰腺炎、严重腹部外伤、急性重症胆管炎等病例中可以得到很好的体现。尽可能让学生管理各种普通外科常见病、多发病病例，使其了解临床特点、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则等。对于普通外科少见病和罕见病的学习，通过安排学生在不同专业病区轮转外，要求学生除自己分管的患者外，普通外科全科室的病例均要积极主动地去学习了解疾病的临床特点、诊断与鉴别诊断及治疗原则。
在临床技能方面首先强调对住院医师进行基本生命支持的培训，也就是训练住院医师心脏按压、人工呼吸、气管插管等抢救措施的技巧，然后过渡到高级生命支持培训，学习抢救患者的标准化方法，必须按顺序进行操作，要求住院医师以后在医院碰到紧急情况也必须按照规范及标准化方法去做，这样住院医师进了临床后，处理或抢救患者就知道第一步要做什么，第二步要做什么，知道怎样用标准化方法抢救患者［４］。普通外科手术涉及消毒与无菌技术、术前准备和术后处理原则、外科换药技术、外科手术切开、显露、缝合、结扎、止血等技术和输血原则等，每一例手术患者都是很好的训练机会。初始阶段，上级医生必须采用人盯人方法以纠正学生不规范操作。对外科常用的诊疗操作技术，如导尿、静脉切开、活组织检查等、针吸活检、腹腔穿刺等，多给学生练习的机会，反复强化，让学生自己观察治疗效果，加深知识。鼓励学生加强技能训练，比如打结、换药、清创、腹腔穿刺等［５］。
手术是外科医生训练的最重要部分，在住院医师规范化培养期间，住院医师在上级医生指导下主刀的手术要达到一定数量，种类主要包括疝修补术、体表肿物切除、甲状腺手术、阑尾切除等外科基本手术。住院医师需要非常熟悉患者病史、手术指征、手术区域的解剖、手术可能遇到的情况、手术并发症等，手术前上级医生必须从这些方面考核住院医师，住院医师手术基本功好、基础知识扎实与管理患者能力强是获得主刀机会的基础。鼓励学生参加各种类型的手术，要求其参加过的手术均独立书写手术记录，可能的话要求学生多画插图，一方面可以考察其对手术的理解，另一方面督促学生学习解剖、手术步骤等，导师应该对其手术记录认真修改及讲解［６］。
在以上临床技能培训的基础上，还要注重学生科研能力的训练，临床科研结合教学查房及病例讨论的机会，让学生做简短汇报与讨论，教会学生进行文献检索、收集资料、数据处理等科学研究的基本方法，培养临床科研能力与分析能力。鼓励学生提问，针对临床问题展开讨论，启发学生临床科研思路，设计临床科研课题，论文内容可为文献综述、临床病例总结、疑难病案分析报告，也可以是直接为临床服务的应用研究［７］。而基础科研能力是满足“申请考核制”的博士招生要求的重要组成部分，依托上海市胆道疾病研究所，组织有读博意向的学生进入实验室学习，科室定期举办科研讲座、学术沙龙，开设科研设计与论文写作课程、科研选题讨论会，组织课题申报与数据的统计学处理等系列学术讲座。力争提高学生的文章写作、课题设计、实验动手能力。
３双导师在培养中的作用
导师在研究生培养过程中发挥着举足轻重的作用，导师自身角色定位、科研素质、对研究生的指导模式，直接关系学生的培养质量。双导师是指导师对于有攻读博士学位要求的临床医学硕士要兼顾临床及科研两方面的培养职责，可以由一人担任，亦可两人各司其职。在科室的统一安排下，制定学生培训、培养计划；检查、督促学生的学习、工作情况；每周与学员面谈一次；辅导学生的专业课及专业外语的；定期检查研究生的读书笔记和文章；帮助学生确定课题并具体指导，定期检查原始记录，并对论文撰写进行指导、修改和定稿［８］。
临床导师需要经常性选择代表性病例作教学查房、病例讨论及手术带教，要求学生在查房前认真准备所有病历资料，并进行相应疾病的学习，查房过程中有针对性的提出问题，组织学生反复讨论，务必让学生掌握讨论病例的精华。病例讨论可以包括常见与疑难病例、术前与术后对比、治疗前与治疗后的对比等，引导学生的临床治疗思路、教会学生观察病情变化以及选择合适的治疗方法［９］。在我们每周例行的科务会上，均安排一次有关普通外科疾病的基本知识及新进展的小讲课，内容涉及甲状腺和乳腺、胃肠、肝胆胰、器官移植、腹腔镜手术等各方面，鼓励学生自己思考提出讲课内容；而死亡病例讨论和并发症讨论均由住院医师首先发言，可以不断提高学生对临床疾病诊断治疗的认识及总结经验的能力。
科研导师主要负责研究生科研思维及科研能力的培养，定期与学生见面，指定专业经典著作书目，辅以专题讲座、讨论、辅导、读书报告等方式进行，指导学生撰写文章，指导学生设计攻读博士学位研究领域的《科学研究计划书》，检查学生论文开题、研究写作［１０］。
归根到底，在完成临床医学硕士专业学位研究生（规培住院医师）的培养要求的基础上，对有攻读博士学位意向的学生设立针对性的培养计划，既要掌握良好的临床技能，又要努力提高科研素养，提高科研论文写作及课题设计能力，为申请博士及进一步的深造打下基础。
参考文献：
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［２］徐燚，王建六，姜冠潮，等．北京大学人民医院２０１５－２０１７年临床医学科学学位博士研究生生源情况分析［Ｊ］．中国高等医学教育，２０１９（９）：１２４－１２６．
［３］刘福生，金贵善．对医学专业学位硕士研究生科研能力培养的思考与体会［Ｊ］．医学教育管理，２０１６，２（２）：４３８－４４０．
［４］刘宁朴，刘熙朴，张惠蓉．关于医学专业学位研究生和住院医师临床能力培养的思考［Ｊ］．中国高等医学教育，２００８（３）：１０４
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［５］王丽华，朱才众，赵坤，等．加强临床医学专业学位研究生实践能力培养的思考［Ｊ］．中华医学教育杂志，２０１３，３３（５）：７５２
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［６］张军．临床医学专业学位硕士临床技能培养存在的问题及对策研究［Ｊ］．科教文汇，２０１４（１９）：８４－８５．
［７］高继明，吴海鸣，赖雁妮．上海市住院医师规范化培训与临床医学专业学位硕士研究生培养并轨方案的初步研究［Ｊ］．中华医学教育杂志，２０１２，３２（１）：１２５－１２８．
［８］王光花，李铭，李觉．临床医学专业学位研究生（住院医师）培养质量初探［Ｊ］．学位与研究生教育，２０１３（２）：３７－４０．
［９］许凤锐，江泽飞．临床医学研究生培养模式的探讨［Ｊ］．中国高等医学教育，２０１７（１）：１２９－１３０．
［１０］牛梦虎，郭瑞迎．博士生入学考核项目的调查分析与对策［Ｊ］．教育发展研究，２０１４（１１）：３６－４１．
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