抗抑郁药在消化内科应用的处方分析

摘要：目的分析消化内科门诊抗抑郁药的使用情况及用药的合理性，旨在为消化内科提供抗抑郁药的用药注意事项及药学监护的参考资料。方法抽取我院消化内科2020年第四季度的门诊处方(9948张)进行回顾性分析。结果我院消化内科常用的抗抑郁药有帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、度洛西汀、曲唑酮、阿戈美拉汀和氟哌噻吨美利曲辛。使用抗抑郁药处方共1295张，使用率为13.02%,女性多于男性，45～64岁患者居多。其中反流性食管炎216张、慢性胃炎175张、肠易激综合征171张、消化不良147张及十二指肠溃疡103张，共占62%。使用频率最高的抗抑郁药是氟哌噻吨美利曲辛(88.19%)。以单一抗抑郁药为主，联用两种抗抑郁药、联用抗精神病药处方分别占2.39%和2.01%。不合理处方主要是遴选的药品不适宜(8张)和联合用药不适宜(3张)。结论消化内科抗抑郁药的临床使用基本合理，但处方用药存在一些问题，主要是遴选药物不适宜和联合用药不适宜。重点关注18岁以下的青少年、联合用药及氟哌噻吨美利曲辛的使用率，应加强药学监护及用药教育，以确保临床用药的合理性及安全性。

关键词:抗抑郁药门诊患者:消化内科:合理用药;

Analysis of the Prescription of Antidepressants in Department of Gastroenterology

ZHANG Xiu-yun FU Xin-yang CAI Yi-feng

HUANG Xiao-wei HONG Shan-shan LIN Zhi-

qiang

Pharmacy of People' s Hospital filiated of Quanzhou Medical College Quanzhou First Hospital

Pharmacy

Abstract：

OBJECTIVE Analyze the application and rationality of antidepressants in Department of Gastroenterology and provide the references of antidepressant medication and pharmaceutical care in Department of Gastroenterology.METHODS Randomly choose and analyze the outpatient prescriptions(9948 pcs)from Department of Gastroenterology of our hospital in the fourth quarter of 2020.RESULTS Paroxetine, sertraline, escitalopram, duloxetine, trazodone, agomelatine, flupentixoton-meritracine were the antidepressants used in Department of Gastroenterology in this study.1295 prescriptions used the antidepressants, with a rate of 13.02%,more women than men.And most of the patients were from 45 to 64 years old.Among them, there were 216 pcs of reflux esophagitis, 175 pcs of chronic gastritis, 171 pcs of irritable bowel syndrome, 147 pcs of dyspepsia and 103 pcs of duodenal ulcer, accounting for 62%.The antidepressant most frequently used was flupentixol-meritracine(88.19%).Most of them used the single antidepressants, and the rate of combination of two drugs including antipsychotics accounted for 2.39%,combined use of antipsychotics accounts for 2.01%.Irrational prescriptions mainly included unsuitable selected drugs(8 pcs) and unsuitable combined drugs(3 pcs).CONCLUSION The clinical use of antidepressants in Department of Gastroenterology is basically reasonable, but there are some problems.More attention should be payed to the young people under the age of 18,combined medication and the use of flupentixol-meritracine.Pharmaceutical care and medication education should be strengthened to ensure the rationality and safety of clinical medication.

Keyword：

Antidepressants; Outpatients; Department of gastroenterology; Rational drug use;

近年来，随着医学模式的转变，心理问题与疾病的相互影响越来越受到重视，焦虑、抑郁等心理问题日益突出，而且大部分患者都伴随躯体不适。抗抑郁药已经有60多年的历史了，是治疗焦虑、抑郁障碍的主要手段。据报道，开具抗抑郁药的频率急剧增加，呈逐年上升的趋势[1]。综合医院消化系统疾病中反流性食管炎、消化性溃疡、功能性胃肠疾病等患者躯体疾病伴发焦虑、抑郁较为常见，焦虑、抑郁症状的持续存在，会对消化系统产生不良的反应，常表现为腹痛、早饱、烧心、消化不良、腹泻等[2]。我国综合医院对焦虑、抑郁症状识别率低，合理治疗率更低[3],抗抑郁药种类繁多，临床应用广泛，联合用药情况较多，药物相互作用复杂，易引起药品不良反应，本研究对消化内科门诊患者的处方进行回顾性分析，分析抗抑郁药的使用情况，旨在促进抗抑郁药的合理使用，加强药学监护及用药教育，以确保临床用药的合理性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2020年第四季度(2020年9月1日～2020年12月31日)我院消化内科门诊处方，共9948张，对门诊患者使用抗抑郁药的处方信息进行逐项登记(包括诊断、年龄、性别、用药名称、用法用量、合并用药情况等),并进行医学统计，共计1326张处方使用抗抑郁药。

1.2 方法

参照焦虑抑郁专家共识[2]、消化心身疾病的专家指导意见[4]、《处方管理办法》及药品说明书等，对消化内科抗抑郁药的门诊处方进行分析与用药评价。

2 结果

我院第四季度消化内科门诊处方共计9948张，其中使用抗抑郁药的处方1326张，剔重后共计1295张，抗抑郁药使用率为13.02%。其中男性508张(39.23%),女性787张(60.77%);患者年龄在13～86岁之间，其中<18岁：7张(0.54%),18～44岁：440张(33.98%),45～64岁704张(54.36%),≥65岁：144张(11.12%),调查结果见表1～5。

3 讨论

3.1 处方基本情况分析

据消化内科门诊使用抗抑郁药处方统计结果：13.02%的患者使用抗抑郁药，据统计，综合医院心身疾病患者占病人总数的25%～35%[5],消化系统疾病伴随心理问题的患者居内科心身疾病的首位，占本系统所有疾病的45%～75%[6],说明我院医生对焦虑、抑郁症状识别率比较低。这可能与患者通常因各种躯体症状就诊，而且可能不愿意承认焦虑、抑郁症状，使得焦虑、抑郁症状往往难以被发现。此外消化内科医生开具抗抑郁药几乎属于超说明用药。事实上，在英国的一项研究中，超过三分之二的抗抑郁药属于超说明书用药[7]。指导方针确实提倡在肠易激综合征(IBS)[8]和功能性消化不良(FD)[9]使用三环类抗抑郁药(TCA)。胃肠病学家认为胃肠功能障碍是肠-脑相互作用的障碍，在治疗胃肠道障碍时使用的抗抑郁药应被称为神经调节剂，以提高患者的依从性[10]。此次处方统计结果示焦虑、抑郁障碍的发病受年龄、性别等因素影响，综合医院消化内科医生应注重患者的心理健康问题，提高患者的生活质量。

各类抗抑郁药使用情况：由表1可见，我院消化内科使用的抗抑郁药有：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI):帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰；5-羟色胺和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRI):度洛西汀；5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂(SaRI):曲唑酮片；褪黑素受体激动剂和 5-羟色胺2c受体拮抗剂：阿戈美拉汀；其他：氟哌噻吨美利曲辛。氟哌噻吨美利曲辛片是我院使用率最高的抗抑郁药，这与Zhang Y[11]的调查结果相一致，据该药品生产企业报道，氟哌噻吨美利曲辛片是中国市场份额第一的抗抑郁药。氟哌噻吨美利曲辛为复方制剂，其主要组份为第一代抗精神病药(盐酸氟哌噻吨)和TCA(盐酸美利曲辛)的结合，可能是SSRI治疗的合理替代品，特别是在具有精神病特征的抑郁症中。一些研究表明[12,13]氟哌噻吨美利曲辛治疗耐药性抑郁、溃疡性结肠炎和其他几种疾病的疗效，然而这种组合的有效性和耐受性的证据非常有限，且未在丹麦、美国、加拿大和日本等国家上市[14]。这或许与该药的生产企业积极市场营销有很大的关系，也似乎反映了临床医生对市场营销的反应。

不同消化系统疾病抗抑郁药的使用情况：由表2可见，使用抗抑郁药的消化系统疾病主要为反流性食管炎、慢性胃炎、肠易激综合征、消化不良、十二指肠溃疡，共占62%。研究表明[15],反流性食管炎患者焦虑、抑郁等心理障碍的患病率明显高于普通人群，可根据情况给予抗抑郁治疗，促进临床症状的改善。慢性胃炎基层诊疗指南[16]推荐对伴焦虑抑郁等精神心理因素、常规治疗无效和疗效差的患者可给予抗抑郁药物或抗焦虑药物。2016年罗马Ⅳ标准颁布后，我国学者对IBS进行了许多研究，我国普通人群IBS总体患病率为1.4%～11.5%,且常伴发焦虑、抑郁等表现，在IBS患者中的发病率为40%～60%[17],有Meta分析显示，抗抑郁药在减轻IBS患者症状方面有效的[18]。消化不良是临床常见的上腹部症状，包括器质性疾病和功能性疾病两大类，与健康人相比，FD患者焦虑、抑郁更为严重[19]。因顽固的消化不良症状，对病人的生理心理健康，产生明显的不良影响，使病人处于焦虑、抑郁状态，导致脑肠轴的功能失调，进而又加重消化不良症状，5-羟色胺为肠神经系统的重要调节因子[20]。抗焦虑、抗抑郁治疗对部分FD患者的症状有显著的缓解作用[21]。消化性溃疡主要指胃和十二指肠溃疡，心理问题与PU有着紧密的联系，调节脑-肠神经功能可酌情给予抗抑郁药物[22]。由表3可见，无论是哪种消化系统疾病，主要都是应用氟哌噻吨美利曲辛(97.69%～69.90%),综合医院抗抑郁药物治疗推荐艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀、度洛西汀、阿戈美拉汀等作为首选[2],氟哌噻吨美利曲辛这种组合的有效性和耐受性的证据非常有限，应特别重视临床证据不足的抗抑郁药的安全性和合理使用[23]。相关研究[4,24]推荐消化心身疾病使用TCA和SSRI。而我院消化内科未看到使用TCA的处方，SSRI的使用率也较低，鉴于抗抑郁药物种类较多，使用较为复杂，消化科医生如缺乏临床经验，可在精神科医生协助下应用。

3.2 抗抑郁药使用情况分析

由表4可见，我院消化内科抗抑郁药处方以单一使用抗抑郁药为主，联合使用两种抗抑郁药、联合使用抗精神病药相对较低，不存在2种以上抗抑郁药合用的情况，符合抗抑郁药物使用的原则[25]:不主张2种以上抗抑郁药物联用，尽可能单一用药，难治性病例考虑联合抗抑郁药物、增效剂或抗精神病药物。有研究报道[26,27,28]艾司西酞普兰、氟哌噻吨、奥氮平会使QT延长，联合使用延长QT的药物可能会进一步增加严重毒性的风险，有一项研究[29]已经确定使用额外的QT延长药物是QT延长患者最常见的危险因素。当这些药物联合使用时，应监测QT间期和室性心律失常(包括尖端扭转)。密切关注是否伴有其他危险因素(如心动过缓、高龄、低镁血症、女性、低钾血症、心脏病和较高药物浓度),这类患者发生危及生命的毒性反应的风险更大。小剂量抗精神病药联用SSRI可增强SSRI的疗效，但发生恶性综合征(NMS)的风险增加[30],临床医生应密切监测患者NMS的潜在发展(如体温过高、肌肉僵硬、自主神经功能障碍等)。

3.3 用药不适宜处方分析

我院消化内科临床医生都有严格按照药品说明书规定，没有存在用法用量不适宜的情况。由表5可见，不适宜的处方主要是遴选的药品不适宜和联合用药不适宜。有6张氟哌噻吨美利曲辛用于<18岁青少年的处方，最小的为13岁。1张艾司西酞普兰用于15岁十二指肠溃疡患者的处方。根据药品说明书，氟哌噻吨美利曲辛和艾司西酞普兰尚缺乏儿童用药的安全性和有效性研究资料，不适用于儿童和18岁以下的青少年。我国专家共识[2]指出氟西汀、舍曲林、氟伏沙明对于儿童青少年相对安全，应从低剂量开始，必须权衡抗抑郁药相关自杀风险与治疗获益。1张度洛西汀用于胃食管反流(GERD)的处方，度洛西汀在酸性环境中会水解成萘酚，所以临床上使用的都是肠溶制剂，在pH>5.5时才开始溶解，故建议度洛西汀慎用于胃排空障碍的患者[31]。胃动力异常所导致胃排空障碍及胃腔压力增高被认为是GERD的第三大病因[32],建议临床医师对胃排减缓的GERD患者注意避免使用度洛西汀。联合用药方面，胺碘酮和莫西沙星均可能导致QT延长[33,34],应避免与氟哌噻吨美利曲辛联用。艾司西酞普兰在体内的代谢主要由细胞色素CYP2C19介导，合并使用奥美拉唑(CYP2C19酶抑制剂)会导致艾司西酞普兰血药浓度升高(大约50%),监测是否增加毒性(包括增加QT延长的风险),也可考虑使用不抑制CYP2C19的质子泵抑制剂(如雷贝拉唑)或除西咪替丁外H2受体拮抗剂或将艾司西酞普兰的剂量限制在1日10 mg[35,36]。

综上，由于患者通常因各种躯体症状就诊，而且可能不愿意承认焦虑、抑郁症状，使得焦虑、抑郁症状往往难以被发现，消化内科医生应加强学习，更多的关注患者心理健康问题，特别是焦虑、抑郁障碍。对消化内科门诊抗抑郁药处方的分析结果表明，焦虑、抑郁障碍的发病受年龄、性别等因素影响。我院消化内科抗抑郁治疗基本合理，但处方用药存在遴选药物不适宜和联合用药不适宜的问题。另外，还要重点关注18岁以下儿童青少年抗抑郁药的遴选。

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