疾病概况

1祖国医学对该病的认识

该病属祖国医学“痹证”“颈项部筋伤”范畴，在《黄帝内经》中最早可见记录，如《灵枢•经筋篇》总括曰：“经筋之病，寒则筋急��”描述的是经筋受寒则收缩而挛急，以致拘挛作痛，屈伸不利。《素问•长刺节论篇》曰：“病在筋，筋节痛，不可以行，名曰筋痹。”描述的该病肌肉痉挛、关节活动障碍的临床表现。《医宗金鉴》描述“若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，肿硬筋翻”。即肌筋膜外伤后局部瘀滞，导致肿痛、久之则成硬结，长期反复疼痛。这与查体时局部可触及条索状或结节状物相符。《杂病源流犀烛•腰痛病源流》指出：“腰痛，精气虚而邪客病也��肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫挫其标也。”认为肾虚是发病内因，如感受外伤劳损或遭受六淫邪气，导致血运滞涩，血不荣筋、筋肉挛缩，亦发病，如《内经•举痛论》：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛”指出寒邪侵袭而致病。总之中医学认为风寒湿邪及外伤劳损是其外因，肝肾亏虚其内因，筋脉经络瘀阻，气血瘀滞，筋脉失荣或不通则痛而发病。

2现代医学对该病的认识

该病是一种慢性疼痛性疾病，故有“肌筋膜疼痛综合症”（myofascialpainsyndromeMPS）之病名。局部压痛点被称为“激痛点”或“扳机点”，临床上如果症状发生在颈项部需和颈椎病、颈椎间盘突出等相鉴别；腰背部的症状要与腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症、胸腰椎骨折、骶髂关节损伤、强直性脊柱炎（AS）等疾病鉴别。临床诊断上应结合该病的典型症状，参考影像学检查如X线片、B超、CT扫描或核磁共振检查（MRI）等来鉴别诊断。随着社会的发展，人们生活方式的改变，社会老龄化，电子产品及空调的普及，本病患病率呈上升及低龄化的趋势，治疗效果理想及病情反复，严重影响患者的生活质量。

治疗方法

1中药治疗

结合祖国医学对该病病因病机认识治宜：温阳通络、祛风除湿，活血散寒，内外治常取此法。刘占国[1]采用蠲痹柔筋汤联合垫枕调曲法治疗颈肩背肌筋膜炎56例与对照组采用布洛芬及氯唑沙宗片口服，2周为1疗程，2疗程后观察中医证候分级量化积分，两组均较治疗前明显降低，治疗组降低更明显，治疗组临床总有效率94.6%明显高于对照组的82.1%。王春喜[1]等采用羌活胜湿汤加味口服治疗背肌筋膜炎，而对照组予以口服双氯芬酸钠肠溶片并配合肩背局部红外线照射，随访2～24个月，结果治疗组总有效率94.9%，明显优于对照组的76.9%，羌活胜湿汤加味治疗肩背筋膜炎疗效显著。徐晖[3]等认为腰背肌筋膜炎多由于长期劳损或受风寒湿邪侵袭，气血不通，属于为本虚标实，采用祛风散寒联合活血通络中药治疗，对照组用中医辨证医治的常规方法治疗，随访观察2周，4周，1月及3个月，观察组总有效率为97.12%，而照组总有效率仅为26.19%。腰背部疼痛评分低于对照组，3个月时更为明显。除采用中药内服外，亦可采用中药外治法，中药外治以中药熏洗最为常用，中药熏洗古称“淋谍”、“淋拓”，《黄帝内经》中提到“其有邪者，渍形以为汗”，“寒者热之，热者寒之��摩之浴之”。其优势在于通过药物局部外敷、熏蒸或者药浴等方式，药力可以直达疾病所在部位，以促使腠理疏通，脉络调和，使患处气血流畅，达到舒筋活络、活血化瘀、调达气血的目的，可以避免口服或静脉给药可能引起的毒副作用。药物熏洗可单独使用，也可在熏蒸的基础上配合手法、针灸、推拿、中药内服等。熏蒸药物多以活血化瘀、温经散寒为主如：桃仁、红花、透骨草、伸筋草，艾叶、三棱、莪术、威灵仙、五加皮、海桐皮等，黄荣宇[4]等采用按照就诊顺序将60例患者随机等分2组，治疗组采用中药熏洗加中频电疗法，对照组给与局部封闭（强的松龙25mg）加止痛药物（布洛芬缓释胶囊）治疗。治疗4周，第5周及治疗后1个月随访，两组患者的腰痛改善情况及睡眠质量均有改善，但治疗组改善程度明显优于对照组。胡和军[5]观察采用中药塌渍同时中频治疗与中药塌渍后再行中频治疗腰背肌筋膜炎后对比，对比观察VAS评分、ODI指数、Barthel评分及SF-36评分，作者认为中药塌渍同时进行中频治疗不仅优于传统中药塌渍后再进行中频治疗而且可节省治疗时间。综合各文献中药外用治疗背肌筋膜炎多采用温阳通络、活血化瘀为其治则，文献报道临床疗效优势显著，但多需在专门熏蒸设备，组方用药各有不同，患者自行在家熏蒸可操作难度大，临床运用尚需完善。

2手法治疗

大量临床报道研究表明，手法在胸背肌筋膜炎的治疗中有独特的优势，手法主要为揉按、搓擦、摇法、提捏、叩法、滚法及掌击等。具有中医简、便、验、廉、安的特色。庞军[6]通过研究认为筋具有“喜温而恶寒”“血和则筋柔”“喜柔而不喜刚”的特性，故以温热类手法为主，以舒经调枢为治疗之本，推拿治疗以柔和有力为基本要求，故温通、养血、柔和为其治疗原则，通过手法达到温经散寒，和血柔筋的目的。兰小春[7]等枢经推拿法即腰背部取膀胱经，下肢取胆经和肾经循行处推拿，并点按环跳、风市、阳陵泉等穴，治疗腰背肌筋膜炎与常规推拿组随机对照各50例研究发现，该方法有效率为95.8%明显高于常规推拿组为68.8%。杨小存[8]等分析并总结近年来各种中医疗法如针刺、针刀、中药以及推拿等各自不同的优缺点以及临床疗效，认为广义上的推拿还包括导引（即功法锻炼）易于被广大患者接受，可有效的治疗和预防该病，具有长远的临床疗效，最能体现中医“标本兼治”的特色。手法治疗不仅具有疏通经络，活血化瘀，接触肌肉痉挛，手法复位同可纠正关节错缝，恢复脊柱关节正常解剖及动静力平衡，从而起到缓解胸背肌筋膜炎的症状。

3针灸治疗

针灸是目前治疗背肌筋膜炎简单有效的方法之一，一般根据“以痛为腧”及“腧穴所在，主治所在”原则在痛处局部取穴。常用的针灸方法有针刺法[9，10]、火针法[11]、温针灸法[12]、钹针[13]、芒针[14]、电针法[15]等。但单纯针刺疗法较少，针刺常和其他疗法的综合使用为多。多施以平刺、浅刺、刺络等手法，加强针感，可明显提高临床疗效。王芬等[14]采取随机的方法观察矩阵针法（取痛点、条索状结节为主穴，再按照矩阵针法选取此穴的上下、前后4点及四角的空缺，每个穴位间距等同）结合电针治疗颈肩胸背肌筋膜炎，通过与普通电针组对照，治疗组总有效率、显效率均高于普通电针组，具有疗效高、见效快、痛苦少、简便易行等优点。周嘉仪[16]将80例背肌筋膜炎患者随机数字表法等分为常规针刺组及经筋疗法组治疗，观察指标为McGill量表、身体损害指数评定量表，4疗程后比较认为两方法均有较好的效果，经筋疗法组疗效更佳。刘宝国等[17]采用芒针结合隔药灸治疗背胸背肌筋膜炎，随机分为治疗组60例和对照55例，治疗组采用芒针配合隔药灸治疗，对照组采用口服药物配合红外线治疗，治疗3个疗程后进行疗效评定结果：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率76.4%，认为两组治疗方法均有效，但芒针配合隔药灸疗效更优，操作简单，无毒副反应，值得临床推广应用。

4针刀治疗

小针刀疗法近年来倍受关注，小针刀具有针和刀把两种器械的特点，不仅具有针灸针的疏通经络的作用，又具有手术刀可松解粘连、硬化，解除肌肉痉挛的作用；从而改善气血流通，促进局部炎性介质的吸收，治疗背肌筋膜炎效果确切，已被临床广泛用于该病的治疗[18]，同时可改善关节活动度[19]，亦有人认为是所有疗法中的最有前景的方法。当然也有研究者对采用常规针刀、细针刀与超微针刀，浅刺松解与超声引导深部松解进行了研究。顾钧青等[20]采用随机的方法将60例符合要求的背肌筋膜炎患者随机分为2组，治疗组采用0.6mm的细针刀松解，治疗中针刀松解深度不超过5mm，对照组采用常规针刺夹脊穴联合TDP灯照射治疗。治疗隔天1次，共治疗5次。结果治疗后2组患者疼痛VAS评分均降低，治疗组降低更明显，作者认为针刀浅刺法可有效缓解项背筋膜炎患者的疼痛症状，其疗效优于常规针刺夹脊穴联合特定电磁波（TDP）灯照射治疗。当然小针刀松解治疗较常规针刺治疗有一定风险，车革方[21]同样认为针刀浅刺松解筋膜法能避免损伤周围血管神经等，同时能有效松解浅筋膜，解除筋膜皮下支持带对神经血管的卡压的作用。当然怎么才能在治疗时操作时既能避免损伤操作部位血管神经等，又能准确监控追踪小针刀的方向和位置，减少治疗时间和风险，苏晖[22]采用高频彩色多普勒超声引导下小针刀的治疗操作，避开治疗部位的重要血管、神经组织，治疗时实时监控追踪，指导临床准确操作，提高了治疗的精确性和有效的安全性保障，作者通过临床疗效观察认为其的治愈率及总有效率明显高于对照组的盲传治疗。除了采用超声引导精确治疗，为减少针刀对周围神经血管等组织损伤小，张栋等[23]回顾性分析了86例采用超微针刀（φ0.5mm）治疗项背胸背肌筋膜炎，治疗过程中没有晕针、大出血及神经损伤等副作用，并且经平均随访7.2M无复发，总有效率96.51%，作者认为握好适应证，准确定位，精通局部解剖以及精细操作，是提高疗效和避免并发症关键，超微针刀是治疗项背胸背肌筋膜炎值得推广的好方法。临床上小针刀常配合火罐[24]、穴位注射、温针、局部封闭使用等，多能取得较理想的治疗效果。

5其他疗法

背肌筋膜炎治疗的方法较多，临床文献报道且都有不错的临床疗效。如：浮针疗法[25]、刺络拔罐[26]、830nm半导体微激光[27]，热敏灸[28]，臭氧穴位注射[29]，穴位埋线[30]，经筋疗法[31]等等，临床中常将几种方法综合运用，作者多认为综合疗法优于单一疗法。王蓉[32]等采用热敏灸结合毫刃针治疗腰背肌筋膜炎与常规针灸结合扶他林治疗组对比32例患者，治愈率、总有效率治疗组均高于对照组。陈号[33]等采用小针刀疗法与小针刀配合扶正固本穴位埋线法治疗肌筋膜炎各20例，对比观察每个疗程结束后的VAS及随访4，6周VAS评分、JOA评分后认为小针刀配合扶正固本穴位埋线法治疗腰背肌筋膜炎相对单一针刀疗法疗效疗程和复发率具有明显优势。

讨论

胸背肌筋膜炎是临床常见病。现代医学对胸背肌筋膜炎进行了大量的研究，但仍没有统一的说法，临床疗效评定也未达成统一标准。临床工作者对不同疗法治疗背胸背肌筋膜炎做了大量的临床观察研究，各个方法均可获效。当然在临床研究中仍存在一定的局限性，主要表现在：①临床治疗中常是各种治疗方法的叠加或累积，多数人认为综合疗法疗效优于单一疗法，但存在主次欠分明，同时这些治疗方法的的组合缺乏理论支持，并且存在治疗周期较长的问题；②临床研究未能科学地设对照组，病例仅为单个中心收集缺乏多中心及长期的随访，降低了研究成果的可信度；③多数报道仅仅观察临床有效率，对于长期治愈率、复发率及随访较少，同时对于理论机制研究较少。今后可采取多中心，随机对照的临床前瞻性研究，发扬中医药治疗该病的特色，推简、便、廉、效的治疗方法。不断深化对该病临床理论与实践的探讨，寻求综合性、规范化、个体化的治疗。短期内应当缓解患者的急性疼痛，长期目标是如何降低该病的复发率，指导患者健康生活工作方式，预防为主，防治结合的指导思路。

作者：马幸福 苏毅 郑智文 朱俊琛 熊应宗 单位：安徽中医药大学第二附属医院