摘要:慢性萎缩性胃炎(CAG)，是由长期慢性炎症引起的胃黏膜退行性变化的胃部病变，多种证据表明其中的脾胃湿热证在CAG所有证型中占比偏高，并与幽门螺旋杆菌(HP)感染、胃黏膜活动性炎症、胃黏膜糜烂及胆汁反流等联系密切。本文归纳了脾胃湿热型CAG的分布规律，并对中医治疗进行了梳理。

关键词:慢性萎缩性胃炎;脾胃湿热型;中医治疗

1背景

慢性萎缩性胃炎(CAG)是一种是以胃黏膜萎缩变薄，固有腺体萎缩甚至消失，黏膜肌层增厚及伴有肠上皮化生、异型增生为特征的常见慢性消化系统疾病。随着内窥镜和病理研究的发展，CAG已被临床医生及研究者视为癌前期病变。但即使按照最新指南进行治疗，患者症状体征及组织学上的效果仍然参差不齐，所以治疗方案始终在探索中。根据患者的症状及体征，CAG在中医理论中可对应“胃痛”“胃痞”“嘈杂”等，临床症状多见上腹疼痛、胃脘胀满、嘈杂痞闷、反酸嗳气、纳差，偶见贫血、消瘦或腹泻。参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会在2017年对于CAG中医诊疗达成的共识，本病主要分为6个基本证型，脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)、胃阴不足证、肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃湿热证和胃络瘀血证［1］。对于脾胃湿热证的诊断标准，基本采用辨病与辨证结合的诊断方法，其中脾胃湿热型CAG公认的诊断标准是以胃脘或脘腹不适及舌红、苔黄腻为主症，而次证的判定仍有争论［2］。湿热中阻、气机不利、升降失司为此证的基本病机，治疗原则在于清热化湿，健脾和胃［3-4］。

2分布规律

CAG常见于中老年人，其中年龄在40岁以上的本病患者占70%［5］，而50岁以上普通人近50%会在胃黏膜出现萎缩改变。多项研究显示，脾胃湿热证在CAG中的占比偏高。张金丽等［6］纳入311例CAG患者的研究显示，中医证型中脾胃湿热证占24.1%;朱日等［7］纳入220例CAG伴肠化，本证占比42.5%;黄雅慧等［8］纳入CAG伴肠化或异型增生患者317例，本证占比24.9%;陈晶等［9］纳入225例CAG患者，本证占比23.6%;宗湘裕等［10］纳入106例CAG患者，本证占比22.64%;许娟［11］纳入147例CAG癌前病变伴糜烂患者，本证占比55.1%;邹兰亭等［12］对31例CagA+Hp感染CAG患者证型分布进行分析，认为脾虚湿热(41.9%)和脾胃湿热(29.0%)两证最为常见，二者合计占总数的70.9%，若此研究遵循现有共识意见的分型标准，二种证型基本都可归类为脾胃湿热证。现代研究指出，脾胃湿热证与活动性炎症密切相关，同时细胞呈能量代谢亢进、胃黏膜细胞以增殖为主的病理状态;又与人类白细胞抗原Ⅱ类等位基因相关，以上基本说明本证是机体对病因应答呈亢进性、失调性和代偿性的综合病理反应［13］。也有研究显示本病患者肌肽含有量下降，该物质可能作为抗氧化剂和自由基清除剂，在自由基损伤胃黏膜过程中发挥作用从而被大量消耗，进而降低了对胃黏膜的保护作用引发黏膜炎症［14］。同时，本证在胃镜下仅表现为单纯性萎缩形态的情况，在所有证型中占比最低，即此证型相比CAG的其他证型更容易引起黏膜的病理变化;而伴糜烂及胆汁返流均占比最高，分别达75.0%、19.4%［15］。从HP阳性率的患者群来观察，本证也是所有证型中比例最高的［16-18］。CAG的产生与病程的长短相关，这也能佐证中医理论中“痰瘀交阻”“郁久化热”的病理过程，此过程正是体内正邪相搏最激烈的时候。而湿热内蕴为Hp的附着、繁殖和致病提供了客观条件，二者互为因果。正是因为本病的发生多见于病程长、伴有Hp感染、及伴有活动性炎症、糜烂或胆汁反流等复杂情况的患者，故以脾胃湿热为分型标准，CAG较之慢性非萎缩性胃炎更具有研究和统计价值。除了黏膜萎缩，CAG在病理上还会出现肠化、异型增生等癌前期病变，这些病变经常并发或继发于黏膜萎缩之后，并且只会引起一些轻微的症状从而容易被患者忽略。据统计，1022名上海居民中63.8%有萎缩性胃炎［19］。所以在CAG的阶段控制症状甚至根治，对于预防癌前期病变是相当重要的。

3脾胃湿热型CAG的中医治疗

3.1选方选药脾胃湿热的理论基础奠定于秦汉时期。《素问•至真要大论篇》中有云“诸湿肿满，皆属于脾”，又见《灵枢•大惑论》“热气留于胃，胃热则消谷”，但是并未见湿热合邪与脾胃关系的相关论述［20］。而清热利湿的学术思想奠定于唐宋时期。《银海精微》的连翘方，就明确指出“解脾胃湿热”，《类证活人书》则主张使用白虎苍术汤［21］。金元时期中医理论逐渐充实，对于此证刘完素主张运用辛苦寒之品，天水散(滑石、甘草)为其代表方。同时刘氏针对湿重者运用“以苦燥之，以淡泄之”的治法［22］。而张从正提倡“宣上导下”，用药多选用大黄、牵牛子等。朱丹溪则偏向苦寒清热燥湿之品，擅用黄连、黄芩、黄柏等。李东垣以治疗脾胃为长，在继承张仲景泻心汤方上对辛开苦降之法有所发挥，如中满分消丸;同时他也主张补虚泻实并治，方如清暑益气汤、升阳益胃汤、清燥汤等［23］。清代吴鞠通认为湿热病以中焦最多，且“脉无定体”，治疗上亦分三焦论治，有新加香薷饮、三仁汤、黄芩滑石汤、薏苡竹叶汤、清络饮等［24］。

3.2现代常用经方半夏泻心汤是目前经常被研究及使用的一个处方，由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参(或党参)、炙甘草、大枣组成，有化湿清热，消痞散结之功。有文献显示该方对于胃动力有明显的改善作用［25］。黄栋等［26］认为，在湿热并重的情况下最适宜选用半夏泻心汤、左金丸等方，即在清化的基础上应着重辛开苦降。由于本病临床症状的多样性，研究者会在半夏泻心汤的基础上随症加减，但其加减亦有一定规律。在患者胃痛症状明显时加白芍、木香缓急止痛;出现腹胀则加厚朴、枳壳、青皮、槟榔等行气导滞;在反酸明显时加吴茱萸、海螵蛸制酸止呕;如嗳气明显则加佛手理气止呕。杨晋翔等［27］对于临床众多加味半夏泻心汤的一项Meta分析，在共纳入了9篇594例随机对照实验的研究结论后显示(其中3项研究数据纳入根除幽门螺旋杆菌)，半夏泻心汤加减方在临床和胃镜疗效上优于对照组，而幽门螺杆菌根除状况和肠上皮化生改善上尚不能认为优于对照组。温胆汤也常用于本病。刘连英等［28］单用温胆汤作为治疗组，对比运用胃复春片的对照组，结果显示治疗组有效率为90%，高于对照组76.67%。但朱颖玲等［29］认为单方作用有限，倾向于在温胆汤基础上运用小陷胸汤。孟彪等［30］也推崇联合选方，在温胆汤基础上选择了三仁汤来治疗本病。有大量动物研究显示了三仁汤对于大鼠机体的调节作用，例如能对抗湿热证大鼠模型血浆胃动素的升高［31］，调节湿热证大鼠模型血浆胃泌素低下，通过调节神经-内分泌系统对脾胃湿热证大鼠行为和亢进的HPA轴进行干预［32］，控制大鼠醛固酮及抗利尿激素升高［33］，调节机体水液代谢等［34］。药理研究［35］表明，三仁汤中的薏苡仁具有抗炎抗氧化，调节免疫的作用。同时，藿朴夏苓汤也被运用于本病。该方源于《医源》，由藿香、半夏、赤苓、杏仁、薏苡仁、通草、白蔻仁、猪苓、淡豆豉、泽泻、厚朴组成。劳绍贤［36］常用该方治疗包括本病在内的脾胃湿热型脾胃疾病，他认为诊疗中还应该根据舌苔颜色、厚薄及口中苦味之差异，应用芳化、苦温、淡渗之品有所偏重。沈凤阁［37］运用该方在治疗时，常加芍药甘草汤以缓急止痛，但未涉及药理研究。梁嘉恺等［38］发现该方有介导Th1免疫的优势，可引起积极的免疫应答，在脾胃湿热型胃部疾病中有显著疗效。另外，有研究［39］称《霍乱论》中的王氏连朴饮可通过下调脾胃湿热胃癌前病变大鼠胃黏膜IL-6、NF-κB水平的表达，一定程度减少胃黏膜的炎症反应，调节其胃黏膜细胞增殖与凋亡的失衡，但近年尚缺少相关的临床研究。以上各方的组方思路及加减都以“泻实”为主，不像脾胃虚弱证或胃阴不足证的选方，将健脾养胃等“补虚”之法放在第一位，甚至有的选方刻意避开了补虚之品的运用。

3.3现代常用经验方及常用中药清化饮为福建国家级名老中医杨春波治疗本病的经验方，由茵陈、苍术、黄连、厚朴、赤芍、藿香、白豆蔻、薏苡仁组成，具有清热利湿活血之效。一项在福建进行的临床试验显示［40］，服用清化饮的治疗组与服用胃复春片的对照组的中医证候总有效率分别为90.2%、80.6%，具有显著的统计学意义。同时，研究显示能明显抑制胃黏膜组织中NF-κB活化与COX-2的高表达，此两者作为具有代表性的炎性因子贯穿整个CAG的病理过程［41］。动物试验指出，该方能调整脾胃湿热证大鼠细胞亢进的免疫应答，并在一定程度上增强大鼠免疫调节功能的作用［42］。另外一个经验方是二参三草汤。该方由江苏省名中医单兆伟教授所创，由太子参、黄芪、炒白术、薏苡仁、丹参、仙鹤草、白花蛇舌草、甘草组成，有益气健脾，清热利湿之效。大量随机化的临床研究［43-45］显示该方对于本病具有显著的疗效。二参三草汤中君药黄芪、党参(或太子参)二药，益气健脾，扶正固本。丹参活血补血，补而不滞。君臣相配，气充则血行，血行则瘀祛，共奏益气生血、养血活络之效。白术、薏苡仁健脾燥湿。仙鹤草一味，是单教授治疗脾胃病的常用药，有健胃补虚、清热止血的功效。白花蛇舌草清热解毒，甘草缓中，调和诸药。该方与半夏泻心汤的配伍思路相似，即都在清热利湿的基础上辅以健脾益气，以绝生湿之源。二参三草汤则加入了丹参以活血补血，所谓“一味丹参饮，功同四物汤”，配伍上符合本病以脾胃虚弱为本，湿热血瘀为标的病机。但在临床运用二参三草汤与半夏泻心汤，如何权衡健脾益气之品在全方中的比例，需要结合患者的实际情况，尤其是在面对胃镜表现见活动性炎症、糜烂、胆汁反流，或是Hp感染的患者时。另外，侯政昆等［46］基于数据描述分析和专家访谈总结出CAG治疗方药，通常以太子参、茯苓、白术、甘草、浙贝母、海螵蛸、大腹皮、枳壳、紫苏梗、白花蛇舌草、醋莪术、半枝莲十二味主药为主，脾胃湿热型则在此基础上减太子参，加两面针、布渣叶、漏芦、蒲公英四味。依据另一项数据挖掘，本病常用半夏、黄连、厚朴、白豆蔻、藿香、薏苡仁、茯苓、黄芩、佩兰、陈皮等，临床多见半夏与黄连、厚朴、藿香、薏苡仁的配伍方式，化湿药与理气药之间的组合方式最为常见［47］。上述分析在临床的方药加减上具有指导意义。

3.4中成药及外治法中成药方面，平胃胶囊是其中代表药物。该方由苍术、厚朴、木香、陈皮、柴胡、枳壳、三棱、莪术、白及、延胡索、海螵蛸、浙贝母、黄连、蒲公英、鸡内金组成，有健脾除湿、清热解毒、消食导滞、活血化瘀止血之效。何子才等［48］发现，在服用了平胃胶囊后，130例患者中胃黏膜腺体萎缩改善率为37.69%，肠化生改善率为26.49%，异型增生有效率为11.72%，病理组织总有效率为75.9%。临床治愈54例，显效11例，有效50例，无效15例，临床总有效率为88.5%。尚有部分中成药在临床上大量运用于脾胃湿热型CAG但缺乏文献支持，此类中成药往往在文献上表现为对于CAG不同证型的无差别治疗，其中典型代表就是胃复春片。胃复春片由红参、香茶菜、麸炒枳壳组成，对于胃癌癌前期病变及胃癌手术后辅助治疗有积极作用，大量文献［49-52］显示其对于CAG的治疗是有效的。另外，有研究［53］指出通过针刺“新胃俞”(第八胸椎棘突左右旁开1.5寸)对于脾胃湿热型胃脘痛患者有较好疗效。该研究未明确表明纳入对象为CAG患者，但其通过调节血浆GAS、MTL等胃肠激素的释放来发挥作用的机制可以在脾胃湿热型CAG的临床工作中进行进一步研究。本病的外治法研究中，基本采用结合汤药内服的形式，由于样本量小或研究方法的问题，大多缺乏参考价值。

4总结

脾胃湿热型CAG在所有证型中占比颇高，病程长、伴随症状多，给临床工作者带来了一定考验。治疗过程中，改善患者症状和体征是首要考虑因素，组织学与镜下表现则作为辅助指标，来检验患者的症情改善是根治还是暂时性症状缓解。从中医病机分析，湿为有形之邪，产生原因多是因为脾气的亏虚。脾主运化，运化无能则水湿停聚。水湿聚久，便会化热;或是外感热邪，与体内湿邪相搏结，皆能发为本病。由于本证的主要病机是实证，故配伍中都是以清热利湿之品最为多见，再辅以健脾益气、活血补血、宣畅气机等。需要注意的是，不同于其他证型，健脾益气的优先级并不列于活血补血或宣畅气机之上，这也符合中医“急则治其标”的思想。而中医的优势，在于综合地改善患者临床症状和体征。中医药在治疗方面优势固然突出，但存在的问题依然不可避免。首先，中医工作者大多从临床病例观察方面，少有从病理及药理的方向进行研究，未能探明作用机制;其次即使是临床观察，也缺乏多中心大样本的随机化双盲研究。同时，临床选方用药上品种繁多、有效成分不明确、治疗上随证加减，在推广上有隐患。虽然目前尚有诸多不足，但临床医生仍可在指南与文献的指导下将中医治疗纳入本病的常规治疗方案。而进一步探明中医药的作用机理，寻找便捷统一、有效可靠的临床用药，是今后研究的主要方向。

作者：吴逸舟 刘晏 乐琦琦 单位：上海中医药大学附属市中医医院