翻转课堂联合TBL教学法在外科手术学基础教学中的应用

【摘要】目的探讨使用翻转课堂结合TBL教学模式在外科手术学基础教学中的应用效果。方法将选择某军校大学临床医学五年制专业学生共计106人作为研究对象。随机分为两组，A组为传统教学组；B组为翻转课堂联合TBL教学组（简称教改试验组）。传统教学组应用传统讲授式教学模式，教改试验组实施翻转课堂联合TBL的教学模式。结果两组理论考核得分比较，教改试验组课前预习质量得分和课后理论掌握得分均高于传统教学组（P＜0.05）。学员实践操作考核改良DOPS评分比较，教改试验组术前准备、基本操作技能、手术步骤熟练程度和手术配合均高于传统教学组（P＜0.05）。结论翻转课堂结合TBL教学把学员放到了课堂的中心，可提高学员的学习主动性，对于提高自学能力和组织表达能力都有帮助，在外科手术学基础教学中有重要意义。

　　【关键词】翻转课堂；外科手术学基础；以团队为基础的学习；教学；动物外科；问卷调查

　　外科学手术基础教学是学员初次接触手术类操作，让学员尽快的进入角色，指导学员将书本知识转化为动手能力是在教改中需要重点考虑的问题。翻转课堂（flipped classroom）有利于学生在理论上对教学内容进行初步构建和质疑[1-2]，而团队学习（team-based learning，TBL）则有利于学生在实践中主动分析与解决问题[3-4]；针对外科学基础动物外科的教学特点，若没有良好的预习和团队协作，很难达到预期的教学目标，因此翻转课堂结合TBL教学的混合式教学法运用于外科学基础教学，有望取得良好的教学效果[5]。本课题通过调查问卷、视频交流、现场座谈、直接指导、在线回答等形式，课前提供资料并指导学员提前主动学习，将课堂时间设计为师生互动、答疑及深入解析要点，探讨其教学效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择某军校大学2019年8月—2020年2月临床医学五年制专业学生共计106人作为研究对象，其中男性92人，女性14人，平均年龄（21.0±0.5）岁。随机分为两组，A组为传统教学组；B组为翻转课堂联合TBL教学组（简称教改试验组）。本课题在外科手术学基础教学中，以腹壁切开术为例。传统教学组采用传统讲授式教学模式，教学以教员讲授为主，课堂上播放操作示范视频；教改试验组实施翻转课堂联合TBL的教学模式，教学过程分为课前准备阶段、课堂阶段、课后评价反思3个阶段（图1）。

　　1.2研究方法

　　1.2.1课前准备阶段

　　（1）预习资料准备：课前1周，教员给学员提供与该教学主题相关的视频、学习任务、练习测试等配套的学习资料，并将之发布在微信平台上面；（2）小组自主学习：学员以小组为单位在上课前预习教员提供的学习资料、书籍以及视频进行自主学习，熟悉相关教学内容，并对教学重点和难点进行思考；（3）小组讨论汇总问题：组内课前可以组织讨论，互相知识交流或者提问的方式来提高预习质量；讨论结束后组长汇总本次课存在的疑问和重点难点内容。

　　1.2.2课堂阶段

　　（1）个人测试：授课教员根据教学内容对学员预习效果进行考核，为了提高考核效率和即刻知道考核结果，通过微信端“问卷星”软件扫描二维码实施考核，考核结束后，教员在电脑端或者手机端即刻掌握学员预习质量。（2）教员授课：教员根据前期获得的学员存在的共性疑问和难点疑问，以及课堂进行的个人测试结果，结合教学大纲，进行20分钟的大课讲授并播放操作示范视频；（3）动物外科操作练习：以小组为单位，在分组教员的指导下进行动物外科操作练习，按照分工，分别担任麻醉及巡回护士、器械护士、主刀医师、第一助手角色，小组内要互相协作帮助。（4）团队代表试讲：教员随机抽取一组进行示范操作并由其中一名进行示教演讲，其他组学员进行观摩点评，最后由教员对本次课的重点难点进行总结。

　　1.2.3课后反思阶段

　　（1）课后测验：教员根据授课情况及各团队的课堂表现，结合教学大纲设计出测试题，教员根据测试结果和学员在课堂表现制定出适合各队的个性化学习模式和团队活动建议；（2）课后反思：教员根据学员在课前提交的汇总疑问、课堂上的表现、课后的信息反馈对教学内容进行调整和反思，改进教学方法，优化教学设计，进一步提升教学效果及加强学员的兴趣。

　　1.3资料收集方法

　　数据收集主要采用手机微信端调查问卷和教员现场打分的方式完成。观察指标包括：（1）理论考核：随堂测验包括课前预习质量的测定和课堂结束后对本次教学掌握程度的测验。（2）实践操作考核：外科基础动物外科教学结束后，依据改良操作技能直接观察评估（directly observed procedural skill，DOPS）评分表对学员操作过程进行教学评估，评估内容为术前准备、手术适应证、无菌操作观念、基本操作技能、手术步骤熟练程度、手术配合。（3）问卷调查：大班授课和分组行腹壁切开术后，让学员通过手机端以视觉类比量表（visual analog scale，VAS）形式对两种授课模式进行评价打分，依据课题组前期研究和相关文献设计《教学效果评价表》，具体包括自学能力的提高，团队合作能力、知识点细化分析能力、对外科学习的兴趣和热情、提高手术操作技巧、发现并解决问题的能力等进行评价。0～3分为“没有帮助”，4～7分为“有帮助”，8～10分为“帮助很大”。（4）师生座谈：采用数字表法随机从教改试验组中抽取5名学员进行座谈，座谈前拟定访谈纲要，访谈内容如下：（1）请讲述你对外科学手术基础教学采取翻转课堂结合TBL教学模式的看法，并说出其中的原因；（2）请你陈述新的教学模式相比传统教学模式的优势之处；（3）请你谈一下目前新模式教学存在哪些不合理或者不适应的地方。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS 24.0统计软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1学员理论考核得分结果比较

　　两组理论考核得分比较，教改试验组课前预习质量和课后理论掌握得分均高于传统教学组（P＜0.05）

　　（表1）。

　　2.2学员实践操作考核改良DOPS评分比较

　　学员实践操作考核改良DOPS评分比较，教改试验组术前准备、基本操作技能、手术步骤熟练程度和手术配合均高于传统教学组（P＜0.05）（表2）

　　2.3教改试验组对教学效果的评价结果

　　教学后调研发现，教改试验组88.7%的学员认为自学能力和知识点细化分析能力得到了较大的提高；84.9%的学员认为团队合作能力得到了提高；92.5%的学员认为新的教学模式能够提高学习兴趣（表3）。

　　2.4与学员进行座谈后总结

　　翻转课堂结合TBL教学把学员放到了课堂的中心，大大提高了学员的学习主动性；在教员引导下进行课前预习和团队合作学习，学习的效率和知识点掌握都得到了较大的提高；翻转课堂结合TBL教学比较适合小班授课，而大班授课学员能够得到教员反馈的机会并不多；课堂授课前测验对于学员把握重点，提高预习质量有较大的帮助，但是也给学员带来了潜在的压力。

　　3讨论

　　“翻转课堂”是对学习过程的重新构建，该模式有意识地将教学转移到以学习者为中心的模式[6-7]。翻转课堂由于其传递信息丰富、教学效率高、互动及启发性

　　强等优势在医学教学中得到了广泛的应用[8]。在传统的课堂教学模式中，教员通常是课程知识的主要传播者。医学院的学生被要求在参加授课或者讲座前观看这些视频，然后通过课堂教学，着重于案例研究和视频资料的讨论，使学生在课堂上有更多的互动学习方式[9，1]。多年的实践结果已经证明翻转课堂教学模式下的毕业生与传统毕业生相比，在专业能力、职业道德、人文素质和心理素质等方面已经显现出一定的优势，而这些正是作为医生最重要的素质[10-11]。

　　TBL是一种协作式学习策略，通过遵循结构化的团队合作过程来提高学生的参与度以及学生的学习质量。TBL教学法是学生以团队为基础进行自主学习和讨论，通过课内讨论、教师指导答疑共同完成教学目标[12]。在我国，近年来亦有多个医学教育工作者在某些医学课程的教学中应用了TBL模式，进行了有益的尝试和探索并取得了一定的经验[13，4]。通过文献检索来看，在医学院校中涉及TBL的学科有药理学、解剖学、临床实习带教、神经病学、外科学总论等等[3，14-16]。

　　对于偏重于实践操作的外科手术基础来说，翻转课堂有局限性，学员课前自学对于具体操作的理解和掌握有一定的帮助，但是还是需要教员演示后更容易掌握。翻转课堂结合TBL教学的模式要求学员在课堂前就集体预期和练习，而不是传统教学中在课堂练习过程中才配合练习。课堂活动根据授课内容各不相同，但多数包括使用数字化操作和新兴的网络技术[17]。本研究结果显示翻转课堂结合TBL教学组的学员术前准备、基本操作技能、手术步骤熟练程度和手术配合均高于传统教学组。但是在实施教学过程中，我们也发现了这种联合模式教学的局限性。首先，授课教员需要额外的时间对授课内容对学员进行辅导，这对于兼职教学的临床教员就比较困难，而作者单位外科学及野战外科教研室的教员均为脱产教员，有足够的时间和精力来完成教学任务；其次，授课前过多的测验给学员带来了潜在的压力也占用了过多的教学时间，适当的控制测验的题目数量可能更有助于学员集中精力学习课堂内容；最后，针对外科手术基础更加偏重于实践操作的特点，学员课前预习对于掌握操作技巧有局限性，还是需要教员演示后更容易掌握，因此学员参与授课应在教员授课演示后，作为课堂总结的一部分，抽取学员总结演示，一方面考核学员掌握程度，另外一方面让学员“主动”暴露对知识掌握的不足，加深学员们对正确规范操作的印象。

　　总之，相比传统教学模式，翻转课堂联合TBL教学不仅加强了学生团队协作的精神，而且提高了学生创新精神和实践能力，同时也培养了学生发现问题、分析问题和解决问题的能力。

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