住院医师规范化培训层级管理的现状及实践

摘要随着住院医师规范化培训工作的推进，“5+3”(5年临床医学本科+3年住院医师规范化培训)已成为临床医学人才培养体系的主体。为了保障医学人才的培养质量，培训医院的培训管理已成为不容忽视的问题。研究认为，只有建立一套健全和科学的住培管理体系，使住培工作的质量内涵建设得到保障，才能培养出德才兼备和高素质的住院医师。传统的管理模式效果不佳，实施层级管理能够显著提高管理效率，且管理层次分明，具有较高的推广价值。

　　关键词住院医师；规范化培训；层级管理；现状；实践

　　根据我国计划生育委员会、国家卫生委员会、国家发展改革委员会联合发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，住院医师规范化培训为培养一名合格医师的必要途径，对于提高医疗质量、适应当前分级诊疗极为重要[1]。此前我国部分地区已开展了住院医师规范化培训工作，称之为“省级培训”或“院内大轮转”等。过去各级各类医院对住院医师的规范化培训和管理均依据卫生部原有的指导计划，但全国范围内无统一的培训模式及管理要求，导致部分医师未能接受全面、正规和严格的住院医师培训，造成我国各地医务人员的理论素养和临床能力参差不齐，特别是在县级医疗机构中表现得十分突出。本研究对住院医师规范化培训层级管理的现状及实践进行综述，具体见下文：

　　1以往的管理模式——“直管模式”

　　在我国未全面实施住院医师规范化培训前，医院每年培训学员数百人，多数为本院新入院的职工，一般由医务处直接管理。医务处主要负责住院医师的培养年限确定、招录、制定轮转计划、培训课程设置、出科考核监督、培训系统评估、结业考核组织等。在培训学员数量较少的情况下，直管模式虽然对保障培训质量具有一定作用，但在2014年以后，按照《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》以及《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》等文件的要求，住院医师规范化培训面向社会全面招生，且2015年新招收的临床医学专业学位研究生均须纳入规范化培训，学员数量不断增加和学员各方面管理涉及的部门越来越多，导致该种管理模式出现较多弊端。以我院为例，住院医师规范化培训工作原由医务处全权负责，后转交教育处管理，与“5年临床医学本科教育”逐步衔接，以加快实现以“5+3”为主体、以“3+2”为补充的临床医学人才培养体系。

　　2层级管理

　　2.1组织管理架构

　　为了不断规范住院医师规范化培训工作，培养符合医学发展需求的合格医师，医院建立了层级管理体系。

　　2.2管理体系

　　第一级：成立住院医师规范化培训专家委员会。由院长担任主任，相关职能部门负责人、专业基地负责人、教学主任为委员会成员，共同实施规范化培训的管理工作。委员会主要职责包括：指导并监督住院医师规范化培训工作、规范培训制度、制定评估体系等。

　　第二级：成立培训领导小组，实行“一把手负责制”。组长为院长，组员均为医院其他领导和职能部门负责人。小组的主要职责包括：贯彻国家政策、组织领导培训工作、解决重要事项、总体协调等。小组成员需认真履行上述职责，并定期召开会议。

　　第三级：成立培训工作小组。主要成员包括：临床技能培训中心、教育处住培办、学校研究生院。教育处住培办主要负责培训管理工作和培训过程中的综合组织协调，包括5个方面：(1)院级制度建设及督导。根据国家要求并结合医院实际拟定各项制度，比如学员管理制度、经费管理制度、带教老师考核制度、住院医师考核制度等，拟定各级管理人员职责，如专业基地负责人、教学主任、住培秘书等，同时配合领导小组和专家委员开展督导工作。(2)专业基地管理。组织各专业基地制订学员培养计划、岗前培训计划、教学计划、考核计划，督促科室按时完成各类数据并上报。(3)师资管理。包括师资遴选、建立师资库、核发带教老师补助、组织院内和院外的师资培训。(4)学员管理。招录审核、建立并管理学员档案、学员考核及补助发放、编制住院医师学习登记本和考核本、组织学员开展活动。(5)经费管理。严格按照国家要求，将80%的经费用于学员，20%的经费用于基地培训。确保每笔经费的使用都有据可依。

　　第四级：成立管理指导小组。小组成员包括：分管院长、专业基地负责人、教学主任、科室住培秘书、教育处住培办。小组主要职责包括：明确学员培养年限、制订最低教学标准、制订学员个性化培养方案，对所有住培学员的考勤、学习情况进行记录并逐月汇总，上报至教育处住培办。在教学过程中实施多样化教学活动，比如CBL教学法、PBL教学法、1分钟教学法等，严格把控出科考核，同时360度评估住院医师和带教老师。

　　第五级：师资层面。实行“双导师制”，由带教导师和责任导师组成。带教导师负责日常科室的轮转带教，指导学员完成《住院医师规范化培训内容与标准》中该科室的各项培训内容，有带教补贴。根据国家要求，带教导师必须为三年以上主治医师。责任导师是住院医师整个培训过程中的老师。在师生双向选择的前提下，每个学员均可选择一名责任导师，导师可以同时带教2~3名学员，对学员进行个别指导，以问题为中心，培养学生的独立思考和创新能力[2]。责任导师应在学习、工作、思想及生活等多方面关心学员，多与学员进行沟通交流。同带教导师相比，责任导师的遴选要求更高，要求副高职称起步，参照研究生导师标准发放导师补助。

　　3管理实践

　　3.1组织招录，全盘部署

　　医院住培专家委员会、领导小组按照上级行政部门的要求，全面部署院内住培招录工作，协调各部门之间的工作项目。新学员招录后，由教育处住培办牵头制订整个岗前培训计划，由其他各职能部门、业务科室配合完成。整个岗前培训包括理论培训和技能培训两项内容。通过岗前培训，学员了解了新环境的管理制度，明确了住院医师规范化培训的目标，并为自己接下来几年的工作和学习制定宏观规划。专硕并轨研究生在完成校内理论课程后，由学校研究生院与各培训医院交接，进入培训医院接受住院医师规范化培训。

　　根据国家规定，一般情况下，住院医师培训时间为3年，并轨专硕研究生培训时间不低于33个月。规定时间内，住院医师需按照《住院医师规范化培训内容与标准》接受培训，由教育处住培办、各专业基地及轮转科室负责培训工作，为每位学员制定轮转表，并按计划落实到各个科室，保障每位住院医师均能完成各项工作。教育处住培办需为所有住培学员建立档案盒，用于学员培训期内各类资料的归整。

　　3.2过程培训与考核

　　培训学员的过程培训与考核主要落实在专业基地轮转科室中，以“岗位胜任力”为核心，实行“螺旋式”培养。根据大纲要求，包括专业理论与临床实践两大块内容。课程设置考虑不同年资学员的能力，循序渐进、逐层提高，优化住院医师培训课程，满足专业理论、临床技能、人文素养和科研能力等多方面的培养,合理安排课程时间[3]。在理论培训方面，由专业基地教学主任与轮转科室秘书制订全年度教学活动计划表，活动形式包括科室小讲座、教学查房、疑难病例讨论、读书报告会等，学员需按时参加。同时，鼓励学员积极参加院内外其他的各种学术活动。学员的教学活动参与情况需纳入过程考核的综合指标中。在临床实践方面，住院医生应在轮转带教导师的指导下完成《住院医师规范化培训内容与标准》的各项要求，掌握病历书写法、病史询问法、常见病例诊疗操作等。学员也可以通过参加科室的科研项目提升自己的科研能力。责任导师要在学员的整个轮转期内，对学员进行个性化指导。过程考核主要包括出科考核和阶段考核。出科考核由轮转科室组织安排，阶段考核由教育处住培办联合各专业基地组织实施。过程考核是学员阶段性培养效果的重要反馈，必须予以高度重视。

　　3.3质量监控

　　质量监控的主要形式为院内督导，由教育处住培办拟定整个督导计划、成立督导小组，督导小组成员从医院住培专家委员会中抽取，督导小组组长由分管副院长担任。督导内容包括：书面材料查阅、现场查看、面对面座谈。督导组根据国家评估指标，对各专业基地轮转科室进行走访并逐条检查，通过与带教老师及学员座谈，了解住培工作的落实情况。督导组现场反馈督导意见，并将书面材料递至教育处住培办。教育处住培办收集汇总督导结果后，报送医院质管处，督导结果直接与科室绩效挂钩。医院内自行督导检查的实施，有利于管理部门把控教学质量、提高管理效率、把握学员动向，取得了良好的培训效果[4]。

　　4小结

　　住院医师规范化培训是医学教育改革的重大举措。各培训基地的管理水平直接影响学员的培训质量，通过实行层级管理制度，医院各级管理部门、各业务科室能够各司其职，全盘部署本院住院医师的规范化培训工作，为住院医生提供良好的学习环境及学习氛围，提高住院医生的主动性与积极性，提升住院医师的培养质量。

　　参考文献

　　[1]吴国萍,王晓稼,余先萍,等.肿瘤专科医院住院医师规范化培训档案管理的实践及思考[J].中国肿瘤,2019,28(7):513-516.

　　[2]黄铖铖.责任导师制在儿科住院医师规范化培训中的探究[J].教育教学论坛,2020(1):115-116.

　　[3]苏芳文,郑亚庆,史婧,等.住院医师规范化培训轮转计划与课程设置现状研究[J].中国毕业后医学教育,2019,3(1):79-83.

　　[4]左钰,姚晨姣,姜艳红,等.住院医师规范化培训院级督导检查的实施[J].中国毕业后医学教育,2019,3(6):502-504.